La revisión realizada muestra que no existe consenso en cuanto a la recomendación de realizar colecistectomía en pacientes con colelitiasis asintomáticas de gran tamaño para evitar el cáncer de vesícula. No obstante, los documentos que consideran este manejo lo plantean ante cálculos > 3 cm.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate que aborda los factores de riesgo del cáncer de vesícula(1) explica que la colelitiasis es el mayor factor de riesgo de dicho cáncer, siendo la incidencia global de este cáncer del 0,5-3% en los pacientes con colelitiasis. Este riesgo aumenta con la duración de la colelitiasis y con el tamaño del cálculo. Menciona un estudio que encontró que los pacientes con cálculos mayores de 3 cm tenían un riesgo 10 veces mayor que aquellos con cálculos menores de 1 cm.
Según otro de sus SE (sobre el tratamiento de la colelitiasis)(2), no se dispone de ensayos prospectivos que hayan comparado el manejo quirúrgico con el tratamiento médico en los pacientes asintomáticos, pero los modelos de análisis de decisión no han mostrado beneficio con la colecistectomía. Esta intervención solo estaría indicada en pacientes asintomáticos muy seleccionados. Entre ellos se incluyen aquellos con riesgo aumentado de cáncer de vesícula, como los que presentan litiasis de gran tamaño (principalmente > 3cm).
El SE de BMJ Best Practice sobre la colelitiasis(3) coincide con lo aportado por Uptodate: recomienda no tratar a los pacientes asintomáticos con un hallazgo incidental de colelitiasis en los que la vesícula y el árbol biliar son normales, aunque podría considerarse la colecistectomía en determinados casos, entre los que se incluyen aquellos pacientes con riesgo de cáncer de vesícula (por ejemplo por presencia de piedras mayores de 3 cm).
El SE de Dynamed sobre colangiocarcinoma y cáncer de vesícula(4), matiza que el factor de riesgo es la colelitiasis con inflamación crónica, aumentando el riesgo con el tamaño de la piedra.
En la línea de los sumarios de Uptodate y BMJ Best Practice, los SE de Dynamed consultados(3-5), también afirman que la colecistectomía podría estar indicada en los pacientes con colelitiasis asintomática y factores de riesgo para el cáncer de vesícula. Sin embargo, no contemplan la presencia aislada de colelitiasis (sin otros factores de riesgo), independientemente de su tamaño, entre las indicaciones de colecistectomía en pacientes con riesgo de cáncer de vesícula.
No hemos identificado, en varias guías de práctica clínica (GPC) consultadas, que la colelitiasis asintomática, de manera aislada, constituya una recomendación para la colecistectomía:
- La GPC británica (NICE, revisada en 2018)(7), recomienda que se tranquilice a las personas asintomáticas con cálculos pero vesícula y árbol biliares normales indicándoles que no precisan tratamiento a menos que desarrollen síntomas. Este documento no menciona el tamaño de los cálculos ni el riesgo de cáncer de vesícula como condicionantes de realizar una colecistectomía.
- Según la GPC de 2016 de la “European Association for the Study of the Liver” (EASL) sobre la colelitiasis(8), no se disponía de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que hubieran evaluado los beneficios de la colecistectomía en los pacientes asintomáticos; tampoco las observaciones clínicas exhaustivas o los análisis detallados de estudios prospectivos sobre el curso clínico de la colecistolitiasis asintomática habían probado la eficacia de la colecistectomía. Añadía que, dado que el riesgo de morbimortalidad de la intervención superaba la probabilidad de aparición de complicaciones debido a la colelitiasis, la colecistectomía no aumentaba la esperanza de vida de estos pacientes (colelitiasis asintomática). Respecto al cáncer de vesícula comenta que en los países occidentales, donde su prevalencia es baja, el pequeño aumento de riesgo que conlleva la presencia de colelitiasis no justifica su tratamiento.
Esta guía no contempla el tamaño del cálculo entre las excepciones a la recomendación general de no realizar colecistectomía en las colelitiasis asintomáticas.
- Una GPC japonesa sobre el tratamiento de la colelitiasis(9) explica que algunos estudios han reportado un riesgo aumentado de cáncer de vesícula en los pacientes con cálculos de 3 o más cm. Sin embargo, la guía no menciona este hallazgo como una indicación para la colecistectomía y afirma que, en base a la baja incidencia del cáncer de vesícula (0,01-0,3%) durante el seguimiento de los pacientes con colelitiasis, no se recomienda la colecistectomía realizada únicamente para prevenir la aparición de este cáncer.
Entre las recomendaciones de no hacer del catálogo de Guiasalud identificamos la de la Asociación Española de Cirugía(10): “No realizar colecistectomía en pacientes con colelitiasis asintomática”.
La información que justifica esta recomendación(11) coincide con la de la EASL:
- “No existen ensayos clínicos que hayan evaluado el beneficio de la colecistectomía en pacientes asintomáticos. Tampoco estudios prospectivos que incluyan análisis sobre la evolución clínica de la colelitiasis asintomática que demuestren la eficacia de la colecistectomía.”
- “La colecistectomía en pacientes con colelitiasis asintomática no aumenta su expectativa de vida, ya que el riesgo de la cirugía en términos de mortalidad y morbilidad es superior al de las complicaciones de la colelitiasis.”
- “En los países occidentales, donde la prevalencia de carcinoma de vesícula es muy baja no está justificada la colecistectomía en general”.
Tampoco, entre las excepciones que se contemplan para esta recomendación se menciona un tamaño determinado de los cálculos.
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2007 cuyo objetivo era evaluar los riesgos y beneficios de la colecistectomía en la colelitiasis asintomática(12) no identificó ningún ECA que comparara colecistectomía frente a no colecistectomía. Los autores concluían que era necesario realizar una evaluación adicional de estudios observacionales que midieran desenlaces como la ictericia obstructiva, la pancreatitis asociada con cálculos biliares y el cáncer de vesícula biliar durante un período de seguimiento suficiente antes de diseñar ECA para evaluar si era mejor hacer o no la colecistectomía en los pacientes con cálculos biliares asintomáticos. No se identificaron nuevos ECA en una actualización de la búsqueda realizada en mayo de 2008.
Respecto al riesgo de cáncer de vesícula y el tamaño de la litiasis se ha localizado una revisión sistemática con metaanálisis publicada como comunicación a un congreso(13). Según este resumen la revisión inclutyó 8 artículos,siendo el más reciente era de 2018. El metaanálisis encontró que la odds ratio (OR) era mayor en los pacientes con piedras mayores de 1 cm, pero no se observó una relación lineal entre el tamaño y el riesgo de cáncer. La OR [intervalo deconfianza del 95%] de desarrollar cáncer de vesícula fue 1,93 [1,29–2,90], 1,42 [1,06–1,90], y 1,62 [1,24–2,11] respectivamente para los cálculos mayores de 3, 2 y 1 cm. La OR para los cálculos >3 cm (1,93) fue mucho menor que la OR reportada en estudios previos (9,1).
