[Actualmente todos los medicamentos que contienen ranitidina están suspendidos en nuestro país: ver nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios]
Según una pregunta publicada en el banco Preevid en 2019 (ver abajo), las alternativas a la ranitidina para el manejo de la pirosis en la mujer embarazada eran otros antagonistas de los receptores de la histamina H2 (ARH2) y, cuando estos eran ineficaces, los inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Se ha procedido actualizar esta información y se mantienen las mismas conclusiones, considerándose, en la mayoría de documentos consultados, los ARH2 e IBP fármacos seguros durante el embarazo.
Como primera línea de tratamiento farmacológico, la revisión realizada indica que serían seguros el sucralfato, los alginatos y los antiácidos con carbonato cálcico, alumino o magnesio, debiéndose evitar los que contienen bicarbonato de sodio y trisilicatos.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre el manejo médico del reflujo gastroesofágico(1) indica que en la gestante se inicia con modificaciones en el estilo de vida y la alimentación; cuando estas medidas fallan se iniciaría tratamiento farmacológico con antiácidos, alginatos o sucralfatos (todos considerados seguros); si estos tampoco funcionan, igual que en el resto de la población, se instaurarían ARH2 y, si tampoco mejoran, IBP. En cuanto a los IBP, los autores sugieren que durante el embarazo se usen preferentemente omeprazol, lansoprazol o pantoprazol por ser con los que más experiencia hay.
En su SE sobre los fármacos antiulcerosos(2), Uptodate menciona que todos los ARH2 parecen seguros durante el embarazo, siendo cimetidina del que mayor cantidad de datos sobre su seguridad se dispone. Sobre los IBP indica que la experiencia sugiere que también son seguros durante el embarazo. De los antiácidos, considera que la mayoría serían seguros, debiendo evitarse los que contienen bicarbonato sódico y trisilicato de magnesio. Por su escasa absorción, sucralfato también se considera seguro.
Según el SE de Dynamed sobre el tratamiento de los síntomas habituales de la embarazada(3) los antiácidos a base de aluminio, magnesio y calcio son, tras la medidas sobre el estilo de vida, los fármacos de primera línea para tratar el reflujo:
- El carbonato de calcio, además, supone una fuente de calcio y se consideraría el antiácido de elección.
- El hidróxido de aluminio y el de magnesio, en general, se consideran seguros.
- Deberían evitarse los trisilicatos de magnesio (debido a la ausencia de datos sobre su seguridad) y el bicarbonato sódico (por riesgo de sobrecarga hídrica y alcalosis metabólica).
A continuación, ante falta de respuesta a los anteriores, los ARH2 pueden usarse durante cualquier trimestre sin riesgo de anomalías y todos se consideran de categoría B* (cimetidina, nizatidina, famotidina y ranitidina).
También los IBP podrían usarse sin riesgo de anomalías: esomeprazol, rabeprazol y lansoprazol tendrían categoría B y omeprazol, a pesar de ser de categoría C*, también se considera seguro.
El SE sobre los fármacos antiulcerosos(4), también de Dynamed, añade que se dispone de datos limitados sobre el uso de IBP en embarazadas, por lo que solo deberían emplearse si el beneficio a la madre justifica el riesgo al feto y que los datos procedentes de los estudios observacionales y epidemiológicos publicados no han mostrado un aumento de malformaciones congénitas ni otros resultados adversos del embarazo con la exposición durante el primer trimestre
La guía de práctica clínica de NICE sobre los cuidados prenatales(5) recomienda que se dé a la embarazada información sobre los cambios en la dieta y estilos de vida y que se considere una prueba con antiácidos o alginato. La guía justifica el no hacer recomendaciones sobre la acupuntura, los ARH2 y los IBP debido a la escasa evidencia, baja calidad o ausencia de la misma en el embarazo.
El “American College of Gastroenterology”, aborda de forma detenida el manejo del reflujo en un monográfico dedicado a la patología digestiva de la embarazada(6). Sugiere, al igual que los anteriores documentos, un manejo escalonado de la pirosis que va desde los cambios en la dieta y los estilos de vida hasta los IBP y finalmente la realización de pruebas diagnósticas en los casos más graves (ver figura 1 del documento). Este documento revisa la evidencia disponible en cuanto a la seguridad durante el embarazo de los diferentes fármacos usado para el reflujo y aporta (tabla 1 del documento) un listado de los mismos, todos considerados de bajo riesgo: antiácidos (con magnesio, aluminio, calcio y bicarbonato sódico [evitar los combinados con aspirina]), alginatos, sucralfato, ARH2 (cimetidina, famotidina, nizatidina) e IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol, dexlansoprazol). Aunque menciona que la ranitidina es segura, no lo incluye en este listado debido a su retirada del mercado.
A diferencia de la guía NICE, una breve respuesta clínica de la división de farmacia del Servicio Nacional de Salud británico(7), sobre el tratamiento de la acidez y la dispepsia de la embarazada, indica que cuando estos no se controlen con las medidas del estilo de vida se usen como primera línea los antiácidos y alginatos y como segunda línea ranitidina u omeprazol. Sobre los fármacos de primera línea precisa que: las combinaciones con aluminio y magnesio pueden utilizarse a demanda; los preparados con calcio solo deben usarse a corto plazo o de manera ocasional; no se recomiendan los productos con bicarbonato sódico ni con trisilicato de magnesio.
*B: riesgo improbable: los estudios en animales no mostraron riesgo o efectos adversos, pero no se identifican estudios controlados en humanos durante el primer trimestre o estos no lo confirman; no hay evidencia de riesgo en el segundo / tercer trimestre).
C: no se puede descartar el riesgo: los estudios en animales muestran efectos adversos, pero no hay estudios controlados en humanos; o no hay estudios en humanos o animales.
