Según la documentación consultada, es escasa la evidencia disponible sobre los tratamientos farmacológicos para el manejo del sangrado persistente por angiodisplasias intestinales. De la revisión realizada se desprende que los análogos de la somatostatina (octreótido) y la talidomida son los que han mostrado una mayor efectividad, presentando los primeros un mejor perfil de seguridad.
El sumario de evidencia (SE) sobre angiodisplasia gastrointestinal(1) aborda el papel de diferentes fármacos que podrían utilizarse en los pacientes que no responden a los tratamientos convencionales (endoscópicos, angiográficos e incluso quirúrgicos) utilizados en el manejo del sangrado debido a angiodisplasias digestivas. El sumario explica que la evidencia que apoya el uso de estos tratamientos es muy limitada:
- El tratamiento hormonal (estrógenos con o sin progestágenos) ha mostrado efectos discordantes en diversos estudios con angiodisplasia esporádica. Los datos procedentes de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 72 pacientes que no mostraron un beneficio con la terapia hormonal, sugieren que estos fármacos tienen un escaso papel en las angiodisplasias esporádicas.
- Inhibidores de la angiogénesis:
- Talidomida. Los autores la consideran una opción razonable, y sugieren que se use como último recurso, únicamente en pacientes dependientes de transfusiones. Basan su utilidad en un ECA con 55 pacientes con malformaciones vasculares gastrointestinales en el que talidomida frente a hierro mostró una reducción del sangrado (número de episodios y cese de sangrado), de las necesidades transfusionales y de las hospitalizaciones por sangrado. Aunque no se reportaron eventos adversos graves en este estudio, la talidomida se ha asociado con trombosis venosa, neuropatía periférica, toxicidad hepática y anomalías congénitas.
- Bevacizumab. Ha mostrado cierto éxito en pequeñas series y reportes de casos.
- Octreótido. Ha sido evaluado en casos, series de casos y metaanálisis. El porcentaje de pacientes sin resangrado al año y a los 2 años fue mayor en los 32 pacientes de un estudio que recibieron octreótido en comparación con los de otro estudio que recibieron placebo; aunque no hubo diferencias en cuanto al número de episodios de sangrado o requerimientos transfusionales, los requerimientos de hierro fueron menores en los pacientes con octreótido. El 76% de los 62 pacientes de un metaanálisis (3 estudios) respondió al tratamiento con octreótido y disminuyeron sus necesidades transfusionales con el tratamiento a largo plazo. También podría ser beneficioso el octreótido de larga acción.
El SE de Dynamed(2) sobre el mismo tema recomienda que se consideren el octreótido o la talidomida cuando las terapias invasivas no puedan aplicarse o no funcionen.
- Según una revisión sistemática (RS) de estudios observacionales (2 de los 22 estudios evaluaron la terapia hormonal) el tratamiento a largo plazo con estrógenos/progestágenos podría no reducir el sangrado recurrente (nivel de evidencia 3 de Dynamed*).
- Según la misma RS (4 estudios evaluaron octreótido, 72 pacientes) el octreótido podría disminuir el riesgo de sangrado recurrente. El octreótido de larga acción durante un año disminuyó la necesidad de transfusiones y hierro en una serie de 13 pacientes (nivel de evidencia 3 de Dynamed*).
- Según el ECA mencionado en Uptodate, la talidomida podría disminuir el sangrado refractario y las hospitalizaciones (nivel de evidencia 2 de Dynamed*); también se ha mostrado efectiva en la reducción del sangrado refractario en una serie de casos de 12 pacientes (nivel de evidencia 3 de Dynamed*).
Según el SE de BMJ Best Practice sobre las angiodisplasias de colon(3), en los pacientes no candidatos a cirugía, se han usado tanto los estrógenos como la talidomida y el octreótido; sin embargo, la investigación que respalda estos tratamientos médicos es mínima y sus resultados variables. Añade que octreótido podría ser más efectivo que lanreótido y que las revisiones sistemáticas sugieren que los análogos de la somatostatina son eficaces y seguros en los pacientes con angiodisplasia gastrointestinal.
Coincidiendo con la información aportada por los sumarios de Uptodate y Dynamed, la guía de práctica clínica (GPC) del “American College of Gastroenterology” de 2015 sobre sangrado de intestino delgado(4) afirmaba que el tratamiento hormonal no se ha mostrado de ayuda mientras que la talidomida y el octreótido han mostrado cierto beneficio.
Otra GPC más reciente, de la “Italian Society of Gastroenterology” de 2018(5), sobre el tratamiento farmacológico del sangrado gastrointestinal por angiodisplasias, concluye que, aunque la evidencia disponible parece sugerir que los tratamientos farmacológicos puedan tener un papel especialmente en aquellos pacientes en los que el tratamiento endoscópico no funcione o no pueda realizarse, son necesarios ECA multicéntricos y mejor diseñados que confirmen la utilidad de estos tratamientos. Sus declaraciones (todas con nivel de evidencia bajo y grado de recomendación condicional*) al respecto son:
- El tratamiento hormonal, aunque es seguro, no es efectivo como terapia de rescate para controlar el sangrado de las angiodisplasias.
- Aunque la talidomida es efectiva como terapia de rescate para controlar el sangrado de las angiodisplasias, su utilidad queda limitada por sus efectos secundarios en un porcentaje significativo de pacientes.
- Los análogos de la somatostatina son seguros y efectivos como terapia de rescate para controlar el sangrado de las angiodisplasias.
Una RS con metaanálisis(6), no incluida en los sumarios previamente revisados, que realizó la búsqueda de información el 13 de diciembre de 2020, evaluó la eficacia y seguridad de los fármacos disponibles para el tratamiento de las angiodisplasias gastrointestinales. Se seleccionaron 25 estudios primarios (765 pacientes) de los que la mayoría eran observacionales: análogos de somatostatina (11 estudios, 1 ECA), tratamiento hormonal (5 estudios, 2 ECA), talidomida (5 estudios, 1 ECA) y bevacizumab (4 estudios). A diferencia de lo aportado por los sumarios consultados, debido posiblemente a la valoración conjunta de los datos de estudios de metodología muy dispar, los autores concluyen que cualquiera de estos tratamientos disminuye de manera significativa los episodios de sangrado y las necesidades transfusionales. En cuanto a los efectos adversos, la mayoría no fueron graves y el metaanálisis encuentra que un tercio de los pacientes presenta al menos un efecto adverso (16 estudios, 484 pacientes, tasa agrupada del 32%, intervalo de confianza [IC] del 95% 22-42%), siendo menores con los antiangiogénicos y los análogos de somatostatina: talidomida 51% (IC 95% 37-66%), terapia hormonal 35% (21-50%), antiangiogénicos 19 % (7-31%) y análogos de somatostatina 14% (8-20%).
De interés para la actual pregunta, se han identificado varias revisiones (no sistemáticas) que abordan el papel del ácido tranexámico en esta patología. La más reciente de ellas, una revisión narrativa(7), plantea su uso en las angiodisplasias de intestino delgado por tratarse de un fármaco recomendado en aquellos pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria y que se ha mostrado eficaz en sangrado digestivo por angiodisplasias asociadas a diversas patologías. El documento, no obstante, también destaca las posibles complicaciones tromboembólicas venosas que pueden derivarse del empleo a largo plazo de este fármaco.
Finalmente comentar que, además de abordar el papel de los fármacos ya mencionados, una revisión bibliográfica sobre las angiodisplasias del intestino delgado(8) añade que aunque otros tratamientos, como danazol, desmopresina y tamoxifeno, también se han usado en esta patología, no hay una evidencia significativa que apoye su uso.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos referenciados.
