Tras la revisión realizada concluimos que no se pueden establecer conclusiones firmes sobre la efectividad y seguridad de la técnica de neumoperitoneo progresivo preoperatorio (NPP) como método de expansión abdominal previo a la reparación de hernias ventrales. En base exclusivamente a datos de estudios observacionales, con protocolos de NPP heterogéneos, este procedimiento aumenta el volumen de la cavidad abdominal y favorece el cierre fascial primario. No obstante, se trata de un procedimiento no exento de eventos adversos (EA). Tampoco existe un protocolo estandarizado que permita homogeneizar su utilización.
Por otra parte, no se ha encontrado información específica sobre el papel del NPP en pacientes con nueva recidiva de una hernia ventral ya tratada con una malla protésica; no obstante en los estudios publicados se incluyen pacientes con una hernia que ha recidivado y no se encuentra ningún documento que mencione esta situación como contraindicación para el uso del NPP. Además, una de las revisiones sistemáticas consultadas(1) incluye, entre las indicaciones del NPP, a las hernias recurrentes grandes con mallas protésicas infectadas que necesitan ser eliminadas.
En cuanto al papel que se otorga al NPP en guías de práctica clínica (GPC), tras la revisión de los recurso habituales encontramos mención a esta técnica en la actualización de una GPC sobre el tratamiento laparoscópico de las hernias ventrales e incisionales de la pared abdominal(2). Entre las intervenciones preoperatorias complementarias a utilizar en el contexto de la reparación de la hernia ventral, se incluye el NPP.
Respecto a este procedimiento la guía comenta que consiste en insuflar repetidamente aire en la cavidad abdominal utilizando catéteres estériles durante unos días, logrando un agrandamiento de la cavidad abdominal para obtener la reducción de la hernia y el cierre sin tensión de las hernias grandes de la pared abdominal. Añade que desde su descripción se han publicado estudios que difieren en términos de gas usado para la insuflación, población de pacientes, tiempo, frecuencia y volumen de insuflación; además, en la mayoría de los estudios se informaron EA. El EA más frecuente fue el dolor de hombro hasta en un 24% y también se han informado complicaciones hemorrágicas, colocación incorrecta del catéter, enfisema e infección del catéter. En cuanto a su efectividad, se hace referencia a una revisión sistemática publicada en 2016(3) y se describe que en hernias ventrales grandes se logró un cierre fascial primario sin tensión después de utilizar el NPP en el 84 % de los casos, con una tasa de recurrencia informada del 7,2 %.
A modo de resumen en la guía se establece (nivel de evidencia 4)* que el NPP puede aumentar el volumen de la cavidad abdominal al aumentar la longitud del músculo de la pared abdominal lateral, con el potencial de un cierre fascial primario libre de tensión pero que se deben considerar las complicaciones relacionadas con el procedimiento. Y se indica que debido a la poca evidencia de los datos disponibles, no se pueden hacer recomendaciones sobre el uso de intervenciones adyuvantes en la reparación de la hernia ventral como el NPP.
La revisión sistemática(3) mencionada en la GPC(2), sobre métodos para la expansión de la pared abdominal previa a la reparación de hernias incisionales, evaluó los resultados de 21 estudios de los cuales 15 utilizaban el NPP como método de expansión. Al analizar sus resultados se describe que el NPP se realizó en 269 pacientes y se logró el cierre fascial primario en 226 (84,0%). De los pacientes en los que se logró el cierre fascial, 16 pacientes tuvieron una recurrencia (7,2%), aunque 3 estudios no informaron las tasas de recurrencia y se excluyeron del cálculo. Se utilizó malla protésica en un total de 124 pacientes. En total, 33 (12%) pacientes experimentaron complicaciones asociadas con el NPP. La complicación notificada con mayor frecuencia fue el enfisema subcutáneo (n = 16), seguido de infecciones de la herida (n = 6). Hubo dos muertes aunque estos sucesos no estuvieron directamente relacionados con el uso de NPP. El seguimiento clínico varió de 1 a 48 meses, con 5 estudios que no informaron ningún seguimiento.
Otra revisión sistemática más reciente se centra en el NPP(1). Se incluyeron para su análisis 53 artículos (publicados entre 1947 y 2019) que reportaron el tratamiento de un total de 1.216 pacientes. Todos eran estudios observacionales sin que se identificasen ensayos clínicos aleatorios o doble ciego. Los resultados muestran que la indicación más frecuente de NPP fue una gran hernia incisional con pérdida de dominio. Respecto a su efectividad los autores indican que, a pesar de la heterogeneidad de los datos y el manejo de diferentes volúmenes de aire y del número y frecuencia de las insuflaciones, se logró un 99,6% de reintroducción visceral y un 86% de cierre fascial primario. Sin embargo, 12 artículos no describieron esta información. En cuanto a los EA, 23 de 53 publicaciones indicaron que se habían producido algunas complicaciones durante el procedimiento. Solo un estudio no ofreció información sobre la morbilidad durante el procedimiento. En total, de los 1.216 pacientes en los que se utilizó NPP, 151 presentaron alguna complicación (incidencia del 12%), en su mayoría menores. La mortalidad real relacionada con el procedimiento fue de tres casos: micetoma pulmonar en un paciente y dos casos de insuficiencia respiratoria durante la administración de aire. En otros dos pacientes el fallecimiento fue posquirúrgico, uno por infarto agudo de miocardio y otro por bronconeumonía aspirativa; estas dos muertes no se consideran realmente relacionadas con el procedimiento de NPP porque fueron después de la cirugía.
En conclusión, para los autores de la revisión el procedimiento de NPP proporciona beneficios importantes en la preparación para la cirugía de pacientes con grandes hernias, especialmente en casos de pérdida de dominio. Si bien el procedimiento es seguro, no está exento de complicaciones, aunque se considera que los beneficios en cuanto al aumento de la cavidad abdominal para lograr la reparación de la hernia superan los riesgos involucrados.
Destacar que en esta revisión se incluye entre las indicaciones del NPP hernias recurrentes grandes con mallas protésicas infectadas que necesitan ser eliminadas.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no identifica ensayos clínicos recientes que evalúen la efectividad y seguridad del procedimiento de NPP. Sí se localizan dos estudios de cohortes retrospectivos(4,5), de publicación posterior a 2019:
En un estudio de cohortes publicado en 2021(4), se describen los resultados de 16 pacientes con hernias complejas con pérdida de dominio en los que se aplicó el mismo protocolo de NPP. La indicación de NPP fue todos los pacientes con hernias con pérdida de dominio cuya relación de volumen (volumen del saco herniario/ volumen de la cavidad abdominal) era > 25% o aquellos con defectos considerados “complejos” (ancho del diámetro transversal era > 15 cm en la tomografía computerizada [TC], defectos de espesor completo o problemas de recurrencias múltiples). Después de la finalización del procedimiento preoperatorio, se realizaba un TC de control para un estudio volumétrico comparativo y el paciente era sometido a reconstrucción de la pared abdominal, con un abordaje quirúrgico basado en los hallazgos de las imágenes tomográficas.
En los 16 pacientes se comparó el volumen de la cavidad abdominal, el volumen del saco herniario y la relación de volumen, antes y después del NPP. Inicialmente el volumen medio de la cavidad abdominal fue de 6.689 ml, la mediana de volumen del saco herniario fue de 2.104,5 ml y la mediana de la relación de volumen fue del 28,87%. La TC de control, después del NPP, mostró una mediana de volumen del saco herniario de 3.234 ml, un volumen de la cavidad abdominal promedio de 10.793 ml y una relación de volumen promedio del 26,9%. La duración promedio del procedimiento fue de 10,7 días y los valores promedio del volumen diario de gas y del volumen total fueron de 1.526,66 ml y de 17.350 ml, respectivamente. Los pacientes sometidos a NPP tuvieron una mediana de aumento del volumen de la cavidad abdominal del 52,1%. Sobre los EA se informa que todos los síntomas y complicaciones de los pacientes fueron leves (según los grados I y II de Clavien-Dindo), y no hubo lesiones de asa, complicaciones del catéter ni reintervenciones quirúrgicas.
Para los autores, el NPP es un importante método auxiliar en la preparación quirúrgica de pacientes que presentan hernias complejas con pérdida de dominio pues promueve, de forma progresiva y gradual, mejoras en la capacidad pulmonar, un aumento significativo del volumen de la cavidad abdominal y una reducción del contenido herniado exteriorizado.
En el otro estudio de cohortes(5) la muestra estuvo constituida por 162 pacientes. En cuanto a las hernias, 156 fueron incisionales (96,3%), 43 de ellas recurrentes (26,5%). La mayoría se ubicaron en la línea media (n = 128; 79%) y 45 estaban asociados con pérdida de dominio. El diámetro varió de 10 a 35 cm, con una media de 16,2 cm. Durante el procedimiento de NPP ocurrieron 29 complicaciones (18%). La mayoría de estas complicaciones fueron menores según las clasificaciones I y II de Clavien-Dindo (n = 24, 14,9%); sin embargo, se produjeron cuatro complicaciones mayores (2,5%) (Clavien-Dindo IIIa y IIIb) y un paciente murió (tasa de mortalidad del 0,62%). La mediana de tiempo de insuflación fue de 15 días y la cantidad total de aire insuflado al final del período preoperatorio fue de casi 30 litros por paciente. Finalmente, se intentaron 157 procedimientos de reparación de hernia después del NPP. El cierre fascial primario se consiguió en 155 pacientes (98,7%). De los 155 pacientes con cierre fascial, 141 (91 %) recibieron un refuerzo de malla y 14 (9 %) tuvieron una fascioplastia única. Teniendo en cuenta los 162 pacientes incluidos al comienzo del estudio, la tasa de éxito global de la reparación de la hernia después del NPP fue del 95,7 %.
De las 155 reparaciones ocurrieron 58 complicaciones (37,4%) en el postoperatorio. La mayoría de estas fueron complicaciones cutáneas, como seroma, hematoma, absceso y necrosis. Según la clasificación de Clavien-Dindo, 23 de ellos fueron mayores (14,8%), requiriendo reintervención. Cuatro pacientes (2,6%) fallecieron durante el postoperatorio.
Los autores de este estudio también concluyen que el NPP es un procedimiento efectivo que permite una alta tasa de cierre fascial. Pero añaden que se ha de tener en cuenta que la población de pacientes que requieren tal procedimiento presenta un perfil de alto riesgo de complicaciones.
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