En pacientes críticos que precisan un traqueostomía (TQ) electiva, la revisión realizada sugiere un menor riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a la utilización de una técnica percutánea (TQP) frente al uso de un abordaje quirúrgico (TQQ) pero no hay evidencia que demuestre diferencias significativas con respecto a resultados adversos graves asociados a la TQ, o en la mortalidad. Además hay documentos que asocian a la TQP a un menor coste y a un menor tiempo necesario para el procedimiento.
Respecto al uso preferencial de un tipo de TQ sobre otra, las guías de práctica clínica (GPC) consultadas no mantienen una posición unánime. Se considera, en definitiva, que la elección debería depender de la experiencia clínica, la disponibilidad local y de las características individuales del paciente (puesto que hay circunstancias en las que las condiciones del paciente pueden suponer una contraindicación para la TQP).
Una revisión sistemática Cochrane de 2016 tenía como objetivo evaluar la efectividad y la seguridad de las técnicas percutáneas comparadas con las técnicas quirúrgicas comúnmente usadas para la TQ electiva en pacientes con enfermedades graves para evaluar si había una diferencia en las tasas de complicación entre los procedimientos(1).
Se incluyeron 20 ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que comparaban las técnicas percutáneas (intervención experimental) con las técnicas quirúrgicas (intervención de control), con 1.652 participantes adultos hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Al analizar los resultados la TQP se asoció a:
- una disminución de la infección de la herida/estomatitis (en el análisis de 12 ensayos con 936 pacientes; evidencia de calidad moderada)): riesgo relativo (RR) 0,24 (intervalo de confianza [IC] 95% 0,15-0,37); número necesario para tratar (NNT) 7-9, con infección de herida/estomatitis en el 18% de los pacientes del grupo de TQQ;
- una disminución de la cicatrización desfavorable (en el análisis de 6 ensayos con 789 pacientes;evidencia de baja calidad): RR 0,25 (IC 95% 0,07-0,91); NNT 4-37, con cicatrización desfavorable en el 30% de los pacientes del grupo de TQQ.
No hubo diferencias significativas en:
- la mortalidad directamente relacionada con el procedimiento (odds ratio [OR] de Peto 0,52; IC 95% 0,10 a 2,60; P = 0,42; estudios, 257 participantes, evidencia de baja calidad);
- los eventos adversos intraoperatorios graves y potencialmente mortales (RR 0,93; IC 95%: 0,57 a 1,53; P = 0,78; 12 estudios, 1.211 participantes, evidencia de baja calidad)
- los eventos adversos postoperatorios directos graves y potencialmente mortales (RR 0,72; IC 95%: 0,41 a 1,25; P = 0,24; 10 estudios, 984 participantes, evidencia de baja calidad).
- la tasa de hemorragia grave (RR 0,70; IC del 95%: 0,45 a 1,09; P = 0,12; 10 estudios, 984 participantes, evidencia de muy baja calidad);
- o la oclusión/obstrucción del tubo de TQ, la decanulación accidental, o la dificultad en el cambio del tubo (RR 1,36; IC del 95%: 0,65 a 2,82; P = 0,42; 6 estudios, 538 participantes, evidencia de baja calidad).
En base a los datos disponibles, se establece como conclusión que las TQP ofrecen beneficios para algunos de los resultados en comparación con las TQQ. Sin embargo, para los autores los resultados de este metanálisis se consideran limitados y no extrapolables a todos los adultos con enfermedades graves debido a que varios grupos de participantes fueron excluidos de los estudios (por ejemplo pacientes con estructura del cuello no favorable, trastornos hemorrágicos o en situación de urgencia), el número de participantes en los estudios incluidos fue limitado, los resultados a largo plazo no se evaluaron y faltan datos sobre resultados relevantes para los participantes.
En otra revisión sistemática(2), también publicada en 2016, los resultados son similares: al comparar la TQP frente a la TQQ, no se encontraron diferencias significativas en las tasas de muerte (OR combinado 1,30 [0,24 a 6,97]; P = 0,76), hemorragia intraoperatoria (OR combinado 1,74 [0,56 a 5,41]; P = 0,34) o hemorragia postoperatoria (OR agrupado 0,52 [0,26 a 1,03]; P = 0,06). En cambio, las menores tasas de infección (OR agrupado 0,20 [0,11 a 0,35]; P ≤ 0,0001) y el menor tiempo del procedimiento (OR agrupado −1,7 [−2,7 a 0,7]; P = 0,001) favorecieron a la TQP. En base a estos datos, para los autores, en pacientes críticos la TQP parece ser una alternativa segura y eficiente a la TQQ.
Otra revisión sistemática más reciente(3) también destaca que no se encontraron diferencias significativas entre la TQP y la TQQ en el riesgo de un evento potencialmente mortal (diferencia de riesgo [DR] 0,01; IC del 95 %: 0,03 a 0,05; P = 0,62) o en la mortalidad (DR - 0,00; IC del 95% - 0,01 a 0,01; P = 0,88). Se encontró una mayor tasa de dificultades técnicas para la TQP (RD 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,08; P = 0,01) y la infección del estoma se produjo con más frecuencia con la TQQ (DR - 0,05, IC del 95% - 0,08 a - 0,02, P = 0,003, I 2 = 60%).
Y en un metanálisis en red de 2019(4), que evalúa tres técnicas de TQP por dilatación frente a TQQ, se concluye que, aunque la técnica quirúrgica precisa más tiempo en comparación con cualquiera de las técnicas percutáneas evaluadas, no se observan diferencias significativas entre las cuatro técnicas de TQ estudiadas en términos de complicaciones mayores asociadas.
En cuanto a la información que aportan los sumarios de evidencia(5,6) y GPC(7-9):
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la técnica y las complicaciones de la TQ en el paciente adulto(5) se describe cómo elegir entre un abordaje abierto y percutáneo y entre los factores que influyen en la elección incluye los siguientes:
- Experiencia institucional. La TQP es una técnica relativamente nueva que requiere un conjunto de habilidades diferente al de la TQQ.
- Condiciones del paciente. Se consideran contraindicaciones relativas para la TQP (siendo preferible el abordaje quirúrgico en estos pacientes) las siguientes situaciones:
- Obesidad mórbida y/o cuello corto con incapacidad para identificar y palpar la tráquea.
- Estructuras vasculares como una arteria innominada (tronco braquiocefálico aberrante) o arteria tiroidea media (detectadas por palpación o ultrasonido)
- Gran distorsión del cuello por hematoma, tumor, tiromegalia o cicatrización.
- Traqueomalacia severa con destrucción de cartílago.
- Incapacidad para extender el cuello de forma segura (por ejemplo, fusión cervical, artritis reumatoide u otras causas de inestabilidad de la columna cervical).
- Cirugía traqueal compleja previa (por ejemplo, traqueoplastia, resección traqueal y reconstrucción; la traqueostomía previa no es una contraindicación).
- Niños < 15 años.
- Pacientes que requieren vía aérea de emergencia.
No obstante, los autores del sumario matizan que los límites de lo que se considera una contraindicación relativa para la TQP se cuestionan constantemente a medida que mejora la experiencia y se refina la técnica (por ejemplo comentan se han publicado casos de TQP en pacientes obesos, con TQ previa o con trastornos de la coagulación).
Además en el sumario se enumeran las ventajas y desventajas de la TQP comparada con la TQQ:
- Ventajas: a diferencia de la TQQ, la percutánea se puede realizar a pie de cama. También requiere menos tiempo para realizarse, es menos costosa y, por lo general, se realiza antes (porque no es necesario programar un quirófano). Además algunas complicaciones pueden ser menos frecuentes con la TQP que con la TQQ (por ejemplo, hemorragia e infección), aunque se considera que la calidad de los datos es deficiente.
- Desventajas: la TQP puede tener un mayor riesgo de lesión traqueal anterior y de perforación de la pared traqueal posterior.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la TQ en adultos(6) indica al respecto que, en general, se prefiere el abordaje percutáneo para la colocación de un tubo de TQ en situaciones que no son de emergencia. En comparación con los tubos colocados quirúrgicamente, el procedimiento no requiere quirófano, es más corto y se asocia con menos complicaciones infecciosas. Como contraindicaciones para los procedimientos percutáneos se incluyen, de forma similar a lo descrito en el sumario de Uptodate: vasculatura anormal del cuello; inestabilidad de la columna cervical; historia de cirugía cervical; vía aérea difícil; necesidad de vía aérea de emergencia (contraindicación relativa); obesidad. En estos casos la opción sería el abordaje quirúrgico.
En una GPC(7) de 2020 sobre el cuidado de la TQ se comenta que no hay evidencia concluyente que justifique recomendar una técnica de TQ, quirúrgica o percutánea, sobre otra. La principal ventaja de la TQP de poder realizarse a pie de cama del paciente crítico es logística; no se requiere traslado al quirófano y el procedimiento se puede realizar de manera oportuna, sin esperar una ventana apropiada en el cuidado crítico en curso del paciente para que el procedimiento coincida con la disponibilidad quirúrgica y del quirófano. Se considera que la elección dependerá de la experiencia disponible, las prácticas locales y las características individuales del paciente y que se indica que no existen conjuntos de datos completos que permitan comparar directamente los riesgos y beneficios de cada enfoque.
En cambio, otra GPC(8) de 2018 establece que la TQP es el método estándar en pacientes de cuidados intensivos (Recomendación GRADE 1+, fuerte acuerdo)*. Expone que, hasta la fecha, ninguna de las dos técnicas (percutánea o quirúrgica) ha demostrado ser superior en términos de mortalidad o incidencia de complicaciones mayores (dificultad respiratoria, shock hemorrágico, estenosis traqueal) y hace referencia a un metanálisis de 2014(10) que sugiere que la técnica percutánea se asocia con un tiempo operatorio más corto y una menor incidencia de infección e inflamación del estoma. Para los autores de la guía, estos resultados, más la difusión y disponibilidad de esta técnica en las UCI, hacen que la TQP deba preferirse, siempre que sea posible, a la técnica quirúrgica. Se enfatiza que, en todo caso, cualquiera que sea la técnica utilizada, es necesaria una formación previa para realizar la TQ, que debería ser realizada por médicos capaces de gestionar rápidamente cualquier complicación o accidente.
Y en otra GPC(9), publicada en 2017, como respuesta a la pregunta de si la TQQ se asocia a menor riesgo de complicaciones o a menor mortalidad que la técnica percutánea, concluye que existe evidencia que apoya el menor riesgo de infección en el estoma con la TQP en comparación con la TQQ, pero que no hay evidencia que demuestre diferencias significativas con respecto a otras complicaciones o a la mortalidad. Como recomendaciones en relación a este punto la guía propone que:
- No se recomienda una técnica específica (quirúrgica versus percutánea) con el objetivo de disminuir la dificultad técnica, complicaciones hemorrágicas, neumotórax o la mortalidad. (Grado de recomendación 1B)*
- Se recomienda la técnica percutánea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas. (Grado de recomendación 1B)*
- Se sugiere la TQP a la cabecera del enfermo sobre la TQQ en el quirófano para reducir costes. (Grado de recomendación 2C)*
*Ver en el texto completo del documento.
