Para dar respuesta a la pregunta nos hemos centrado en la información que aportan recientes revisiones sistemáticas(1-4) y una revisión sistemática Cochrane(5) que revisan y comparan la efectividad de diferentes opciones terapéuticas utilizadas en un paciente con diagnóstico de síndrome de boca ardiente (SBA) idiopático (sin causa identificable*). Tras la valoración de los documentos seleccionados, debido a las limitaciones de la evidencia disponible, no es posible extraer conclusiones firmes sobre cuál sería el tratamiento más efectivo. En consonancia con lo que proponen algunos de los autores de las revisiones sistemáticas se sugiere informar a los pacientes de las opciones que han mostrado algún beneficio, y, en base a sus preferencias y los potenciales efectos adversos de cada una de ellas (fundamentalmente asoociados a las terapias farmacológicas sistémicas), decidir de forma consensuada la estrategia terapéutica a seguir.
La búsqueda en los recursos habituales no ha identificado guías de práctica clínica que aporten recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con SBA. Y los sumarios de evidencia que abordan este tema no plantean una posición unánime que nos permita establecer qué tratamiento recomendar:
- El sumario de evidencia de Uptodate(6) sobre el dolor craneofacial incorpora información sobre el manejo de un paciente con SBA y, en cuanto al tratamiento, comenta que para el SBA idiopático, los antidepresivos tricíclicos, el clonazepam o la gabapentina pueden ser beneficiosos, aunque es escasa la evidencia que apoya esta afirmación. Los autores sugieren, dados los datos disponibles, utilizar los antidepresivos tricíclicos como terapia farmacológica inicial para el SBA idiopático y, cuando estos fármacos están contraindicados o son mal tolerados, la gabapentina o la pregabalina serían las opciones alternativas preferidas. Otras alternativas disponibles serían pramipexol, clonazepam y ácido alfa lipoico (ALA, por sus siglas en inglés).
- El sumario de evidencia de Dynamed sobre el SBA(7) propone como estrategia de tratamiento para pacientes con SBA:
- El tratamiento inicial incluye terapia cognitivo-conductual (TCC) y clonazepam tópico 0,5-1 mg 3 veces / día (hasta un máximo de 3 mg / día) disueltos en la boca durante 3 minutos (luego escupir con la saliva restante)
- Determinar si los síntomas se deben a un mecanismo periférico o central para ayudar a guiar el tratamiento en pacientes refractarios al clonazepam tópico y la TCC:
- Si los síntomas no mejoran y se sospecha un mecanismo periférico, considerar: capsaicina tópica en gel de xilocaína (0,025-0,075% aplicado 2-3 veces al día); sustituto de saliva o inductor.
- Si los síntomas no mejoran y se sospecha un mecanismo central, considerar: clonazepam sistémico 0,5-1,5 mg / día por vía oral en dosis divididas; antidepresivos, como amitriptilina 10-25 mg / día; gabapentina 300-900 mg / día; amisulprida 50 mg / día durante 24 semanas; duloxetina 20-40 mg / día durante 12 semanas; o ácido alfa lipoico o ácido tióctico 600 mg / día.
La revisión sistemática Cochrane mencionada sobre intervenciones para el tratamiento del SBA(5) incluyó 23 ensayos controlados aleatorizados (ECA; 1.121 participantes analizados; 83% mujeres). Las intervenciones que se evaluaron fueron: antidepresivos y antipsicóticos, anticonvulsivantes, benzodiacepinas, colinérgicos, suplementos dietéticos, radiación electromagnética, barreras físicas, terapias psicológicas y tratamientos tópicos. Del total de ECA sólo se evaluó un ECA con bajo riesgo de sesgo; 18 estudios tenían un alto riesgo de sesgo. El análisis de los resultados mostró alguna evidencia de beneficio (muy baja calidad) en el alivio de los síntomas a corto plazo de la radiación electromagnética, las benzodiazepinas tópicas, las barreras físicas y los anticonvulsivantes. De los datos disponibles sobre efecto a largo plazo, la revisión encuentra evidencia de alivio de los síntomas (muy baja calidad) con las terapias psicológicas, el enjuague oral con capsaicina (tratamiento tópico) y las benzodiazepinas tópicas. Ningún ECA evaluó el alivio de los síntomas a corto plazo de las terapias psicológicas. Además, se encontró evidencia de una mejoría a corto plazo en la calidad de vida (CdV) de la radiación electromagnética; ningún ECA evaluó el cambio a largo plazo en la CdV. Con respecto a los eventos adversos, hubo evidencia de muy baja calidad de que los antidepresivos aumentan los mareos y la somnolencia, y que el ALA aumenta la cefalea y las molestias gastrointestinales. No se informaron efectos adversos por las barreras físicas o el uso de terapias tópicas. De forma global, la calidad de la evidencia que proporcionaron los estudios se evaluó como muy baja para todos los resultados (tanto a corto como a largo plazo) en todas las categorías de intervención (con la excepción de los eventos adversos para las barreras físicas, que se evaluaron como evidencia de baja calidad). En base a estos resultados los autores de la revisión concluían que no se podía probar o refutar la efectividad de ningún tratamiento para el manejo del SBA. Instaban a los clínicos a utilizar los resultados y los datos detallados de esta revisión sistemática para ayudar a sus pacientes con SBA a conocer y decidir qué opciones de tratamiento considerar para el manejo de su condición.
En cuanto a la información que aportan revisiones sistemáticas más recientes:
La más reciente revisión sistemática(1), publicada en agosto de 2021, tuvo como objetivo estudiar la efectividad, a corto (≤ 3 meses) y a largo plazo (> 3 meses) y el beneficio sostenible, de diferentes estrategias de tratamiento del SBA y los efectos secundarios asociados. Se evaluaron 22 ECA con un seguimiento mínimo del tratamiento de 2 meses (total de participantes tratados de 623). Se identificaron nueve categorías de tratamiento para el SBA: anticonvulsivantes, antidepresivos, fitomedicinas y complementos alimenticios (capsaicina, palmitoiletanolamida ultramicronizada, catuaba, hypericum perforatum, crocina, licopeno, aceite de oliva virgen o ALA), terapia con láser de bajo nivel (LLLT, por sus siglas en inglés), sustituto de saliva, accesorios bucales (protector de lengua), estimulación magnética transcraneal y TCC. Tras el análisis de los resultados se observó que la TCC, la capsaicina y clonazepam tópicos y la terapia con láser demostraron resultados favorables tanto en la evaluación a corto como a largo plazo. Las fitomedicinas informaron un beneficio a corto plazo en la reducción de la puntuación del dolor. El efecto combinado de la mejora de la puntuación del dolor con ALA fue bajo, pero sus efectos positivos aumentaron en la evaluación a largo plazo. A pesar de estos resultados los autores destacan la necesidad de más estudios que permitan evaluar los beneficios analgésicos de estas intervenciones y que el seguimiento a largo plazo de los estudios es insuficiente para valorar los beneficios sostenibles de cada tratamiento y sus efectos secundarios.
En las otras tres revisiones sistemáticas(2-4) se evaluaron similares estrategias de tratamiento pero con resultados no coincidentes en la mayoría de los casos. Todas resaltan la falta de evidencia concluyente sobre la efectividad de los tratamientos evaluados, dada la heterogeneidad y limitaciones metodológicas de los estudios (fundamentalmente los cortos períodos de seguimiento, el bajo número de participantes o la falta de medidas de resultado bien definidas y estandarizadas):
- Una segunda revisión sistemática publicada en 2021(2) se centró en determinar la efectividad de varias intervenciones farmacoterapéuticas sistémicas en comparación con placebo según los dominios de resultado centrales recomendados por la “Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials” (IMMPACT). La evaluación cualitativa de los 14 ECA incluidos reveló la variabilidad de la efectividad del ALA para reducir la intensidad del dolor, mientras que apoyó la efectividad de los compuestos de hierbas (Hypericum perforatum y catuaba) en seguimientos tanto a corto como a largo plazo. El clonazepam y el betanecol no mostraron una superioridad significativa al placebo, mientras que la trazodona y la melatonina fueron inferiores al placebo. No se pudo evaluar el efecto de la gabapentina debido a la falta de datos comparativos. La evaluación cuantitativa (9 ECA) encontró evidencia muy baja de la efectividad del ALA en los seguimientos tanto a corto como a largo plazo; evidencia muy baja para el clonazepam en el seguimiento a corto plazo; evidencia baja de la efectividad de la trazodona y melatonina en el seguimiento a corto plazo; y evidencia moderada de la efectividad de los compuestos herbales en los seguimientos tanto a corto como a largo plazo.
- Otra revisión sistemática(3), publicada en este caso a finales de 2020, observa los resultados terapéuticos más exitosos para el clonazepam, que mostró una reducción significativa del dolor después de la aplicación tanto tópica como sistémica. También informa una reducción evidente del dolor con el uso de los protectores de lengua y la capsaicina tópica.
- Por último, la revisión sistemática de Reyad et al(4) concluye que el ALA, el clonazepam (vía sistémica o tópica) y la capsaicina (vía sistémica o tópica) muestran resultados prometedores; y que también intervenciones no farmacológicas, como la LLLT o la psicoterapia, han demostrado cierta eficacia.Sin embargo, los autores consideran que se necesitan más estudios, con períodos de seguimiento más prolongados y un mayor número de pacientes para confirmar estos hallazgos. Los autores de esta revisión proponen que ante un paciente con SBA se intente tratar primero con intervenciones no farmacológicas, si son clínicamente apropiadas y compatibles con las preferencias del paciente y la gravedad de los síntomas. Si la farmacoterapia es apropiada, el ALA o la capsaicina podrían ser la primera opción debido a los perfiles favorables de efectos secundarios, mientras que el clonazepam podría ser un medicamento de segunda línea para el manejo del SBA debido a sus potenciales efectos secundarios.
*El SBA secundario requiere tratamiento de la causa subyacente.
