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En la Librería Cochrane hay publicadas revisiones sistemáticas sobre el tratamiento de la artritis reumatoide(AR) con los tres agentes con capacidad para bloquear el TNF-alfa :

• Una actualizada en el 2003 sobre Etanercept ¹ que incluye tres ensayos controlados aleatorios. Dos ensayos compararon un grupo experimental que recibió tratamiento inicial con etanercept en comparación con un grupo control; ambos grupos recibieron el mismo tratamiento de base, con fármacos no esteroideos, en los dos ensayos; además, en un ensayo un grupo recibió metotrexato de forma estable. En estos dos ensayos las tasas de respuesta ACR 20*, ACR 50 y ACR 70 a los seis meses con 25 mg de etanercept en inyecciones subcutáneas (SC) dos veces por semana fueron estadísticamente significativas y clínicamente importantes. Sesenta y cuatro por ciento de las personas que recibieron etanercept alcanzaron una respuesta ACR 20, en comparación con el 15% de los controles; el número necesario a tratar (NNT) con etanercept es de dos personas. Las Conclusiones de los autores son: "El tratamiento con 25 mg de etanercept SC dos veces por semana fue más eficaz que el tratamiento control en ACR20, 50 y 70 a los seis meses, y por encima de los 12 meses enlenteció el daño de la articulación".
• Otra, actualizada en el 2005, sobre Adalimumab², en la que se incluyeron seis estudios con 2381 pacientes. Se hicieron dos comparaciones: A. adalimumab por vía subcutánea (sc) + metotrexato (o FARME) versus placebo sc + metotrexato (o FARME). B. adalimumab sc en monoterapia versus placebo sc. En la comparación A, con 40 mg de adalimumab a semanas alternas, el RR para lograr una respuesta ACR 20 a las 24 semanas varió en los estudios incluidos de 1,52 a 4,63 y el NNT varió de 1,9 a 5,4. En la comparación B, con 40 mg de adalimumab semanas alternas, los RR para lograr una respuesta ACR 20, 50 y 70 en las semanas 24/26 fueron 1,91 (1,17 a 3,10), 2,84 (1,58 a 5,12) y 7,33 (2,25 a 33,90) con NNT de 5,0 (IC del 95%: 3,0 a 9,0), 7,0 (4,0 a 20,0) y 9,0 (3,0 a 38,0), respectivamente. En la mayoría de los estudios y comparaciones analizadas no hubo diferencias significativas en los resultados de seguridad entre los grupos de adalimumab y control. El desarrollo de anticuerpos antinucleares positivos fue significativamente más frecuente en los pacientes que recibían adalimumab que en los pacientes que recibían placebo. Las infecciones graves fueron significativamente más frecuente en los pacientes que recibían adalimumab en sólo un estudio.
• La del Infliximab, actualizada en el 2002,³ incluye a dos ensayos con un total de 529 pacientes. El número necesario a tratar con infliximab para lograr una respuesta ACR 20, 50 o 70 en pacientes con AR refractaria con atención de especialistas varió de 2,9 a 3,3 para el ACR 20; 3,6 a 4,8 para el ACR 50 y 5,9 a 12,5 para el ACR 70 según la dosis (3 mg/kg o 10 mg/kg administrado cada cuatro u ocho semanas). Las retiradas totales y los retiradas por ausencia de eficacia fueron menores para todas las dosis de infliximab versus los controles. No hubo diferencias estadísticas significativas en las retiradas por eventos adversos y por otras causas entre los pacientes que recibían infliximab y los controles.En las conclusiones los autores señalan: Los datos de eficacia y toxicidad disponibles son sobre un plazo relativamente corto (entre 6 y 12 meses). Para detectar eventos infrecuentes que puedan estar asociados con el infliximab, se necesitan estudios de mayor tamaño y duración.

Sobre otro fármaco, un antagonista del receptor de la IL-1, Anakinra, una revisión sistemática realizada el 2004⁴ incluyó cinco ensayos con un total de 2905 pacientes. Se observó un claro beneficio con la aplicación de dosis elevadas (NNT ,para alcanzar una ACR20, de 7, con IC al 95% de 5 a 11). Una comparación con los inhibidores del TNF sugiere que Anakinra es menos efectivo que éstos, para el alivio de los signos y síntomas de la AR. El tratamiento con Anakinra está asociado con una elevada incidencia de reacciones en el lugar de la inyección; siendo necesarios estudios a más largo plazo para conocer su seguridad.

Evidencia Clínica revisó en el 2002 la terapia biológica de la artritis reumatoide ⁵, clasificándola como “probablemente beneficiosa”. Resume que :” Varios ECA han encontrado que los anticuerpos del factor de necrosis tumoral (etanercept e infliximab) versus placebo mejoran los síntomas y reducen la actividad de la enfermedad a largo plazo y la inflamación articular. Un ECA no encontró diferencias significativas entre etanercept y metotrexato en la calidad de vida, después de un año. La toxicidad a corto plazo es relativamente baja, pero la seguridad a largo plazo no es tan clara. Se han identificado algunos problemas con respecto a la reactivación de enfermedad desmielinizante y de tuberculosis".

La Guía de Práctica Clínica sobre artritis reumatoide de la Sociedad Española de Reumatología ⁶, actualizada en el 2001, incluía en sus recomendaciones a dos agentes biológicos (Infliximab y etarnecept) como tratamiento alternativo en los casos de sean necesarios cambios en el tratamiento inicial de la artritis reumatoide por toxicidad y/o fallo de respuesta con los fármacos modificadores de la enfermedad (FARME) y cuando están presentes erosiones y más de 6 articulaciones tumefactas. Un documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología del 2004⁷; que coincide en sus recomendaciones con el elaborado por el panel de expertos de la Sociedad Murciana de Reumatología en el 2005⁸, en relación a la terapia biológica señala:

• Serán candidatos a terapia biológica aquellos pacientes en los que el tratamiento con dos FARME, y siempre que uno de ellos sea el metotrexato, no haya conseguido el objetivo terapéutico o que alguno de ellos haya tenido que suspenderse por toxicidad o intolerancia.
• No existen datos que avalen la superioridad de alguno de los 3 antagonistas de la TNF sobre otro; si bien existen datos que demuestran como pacientes que no han respondido a un antagonista del TNF pueden responder satisfactoriamente a otro.
• La impresión es que la eficacia con anakinra es menor que con los antagonistas del TNF. Por el contario algunos de los problemas observados con los antagonistas del TNF tales como enfermedad desmielinizante, tuberculosis o insuficiencia cardíaca no se ha detectado con anakinra.
• Los pacientes de larga evolución no responden con anakinra.
• La presencia de una infección activa, sistémica o localizada supone una contraindicación absoluta para el inicio de la terapia biológica.

Utilizando una escala del American College of Rheumatology (ACR),una respuesta ACR20 representa un 20% de mejoría en el puntaje de sensibilidad e inflamación de la articulación, más una mejoría de 20% en tres de cinco de las siguientes medidas centrales: evaluación global física y del paciente, dolor, estado funcional y un reactante de fase aguda.