[Para dar respuesta a esta cuestión nos centramos en mujeres premenopáusicas en las que una evaluación previa confirma que la disfunción sexual no se explica por una condición médica o psiquiátrica o se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o medicamento].
En base a la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y los sumarios de evidencia(3-5) revisados el tratamiento farmacológico de la alteración del deseo sexual (definida como “trastorno del interés/excitación sexual femenino” en la 5a edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM-5 por sus siglas en inglés] de la Asociación Americana de Psiquiatría) debería restringirse a mujeres que no responden a intervenciones no farmacológicas (intervenciones [terapia psicológica] que todos los documentos consideran el tratamiento de elección).
Entre las intervenciones farmacológicas descritas, y dada la disponibilidad de los fármacos en nuestro país, en una mujer premenopáusica que refiere bajo deseo sexual que motiva angustia marcada o problemas a nivel interpersonal y que no mejora con tratamientos no farmacológicos, se podría ofrecer terapia con bupropion, sin que la evidencia disponible permita establece conclusiones firmes sobre su efectividad.
Señalar, no obstante, que una revisión sistemática publicada en 2019(6) evaluó diferentes modalidades de tratamiento de la disfunción sexual femenina, entre ellas 26 opciones farmacológicas (como flibanserina* y bupropion), y destaca la falta de evidencia sólida en la literatura y que no existe una entidad de tratamiento única para abordar el trastorno. Respecto a los fármacos concluye que, a pesar de que algunos estudios muestran mejoría en dominios específicos de disfunción sexual (como el trastorno del deseo sexual hipoactivo), ningún tratamiento farmacológico utilizado de forma aislada consigue una resolución mantenida de la alteración. Comentan los autores que la etiología de la disfunción sexual femenina es compleja y multifactorial y, en consecuencia, su tratamiento también debería ser multifactorial.
La GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” sobre la disfunción sexual femenina(1) plantea, en cuanto al manejo farmacológico de la mujer premenopaúsica, que:
- La evidencia es insuficiente para establecer una recomendación a favor o en contra de la testosterona para el tratamiento de los trastornos del interés sexual y la excitación en mujeres premenopáusicas (nivel B de evidencia [ver en el texto completo de la guía]) .
- La flibanserina* se puede considerar como una opción de tratamiento para el trastorno del deseo sexual hipoactivo en mujeres premenopáusicas sin depresión tras asesorarlas sobre los riesgos del consumo de alcohol durante el tratamiento (nivel B de evidencia [ver en el texto completo de la guía]).
En otra GPC canadiense(2) se consideran prometedoras las terapias que integran tratamientos médicos, psicológicos y relacionales para la disminución del deseo de una mujer pues ni las terapias médicas ni psicológicas por sí solas han podido proporcionar una solución duradera para muchas mujeres. En cuanto a los tratamientos médicos sólo hace referencia a la testosterona indicando que puede ayudar a mejorar el deseo sexual de las mujeres premenopáusicas pero que, sin embargo, los ensayos hasta la fecha han sido pequeños y los datos de seguridad son escasos.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la disfunción sexual en las mujeres(3) plantea como opciones farmacológicas no hormonales a utilizar en mujeres premenopáusicas:
- Bremelanotida*, un agonista del receptor de melanocortina aprobado para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con bajo deseo sexual que causa sufrimiento. El sumario informa que: es una inyección subcutánea que se aplica, según sea necesario, 45 minutos antes de la actividad sexual prevista; su uso puede aumentar el deseo sexual y la satisfacción sexual aunque las náuseas y los vómitos asociados pueden limitar la aceptabilidad para algunas mujeres; se asocia a hiperpigmentación, potencialmente permanente, en el 1% de las pacientes; puede aumentar la presión arterial y no debería usarse en mujeres con hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular conocida.
- Flibanserina*, un agonista / antagonista del receptor de serotonina de acción central aprobado para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con bajo deseo sexual que causa angustia marcada o dificultad interpersonal. Se indica que su uso diario da como resultado pequeños aumentos en la frecuencia de eventos sexualmente satisfactorios y del deseo sexual en comparación con el placebo pero que la función clínica de la flibanserina puede estar limitada por la necesidad de una dosificación diaria, los efectos adversos (como somnolencia o mareos) y las preocupaciones sobre su seguridad al combinarse con alcohol o ciertos medicamentos (por ejemplo fluconazol o antidepresivos).
- El bupropión puede ser un tratamiento eficaz para la disfunción sexual en mujeres con o sin depresión asociada. El autor del sumario comentan que si una mujer con un problema sexual angustiante desea mucho una intervención farmacológica, después de haber probado tratamientos no farmacológicos, el bupropión suele ser la primera opción.
Respecto a los tratamientos hormonales señala el autor que, en estas mujeres, no prescribe la terapia con andrógenos pues esta no mejora significativamente la función sexual (por ejemplo el deseo, placer, o el orgasmo) y puede provocar posibles eventos adversos (por ejemplo la exposición inadvertida de un feto en desarrollo si se produce un embarazo).
También indica el sumario que se debería evitar el uso de suplementos herbales de venta libre para la disfunción sexual, ya que la seguridad y eficacia de estos productos no están comprobadas y existe una mínima supervisión regulatoria.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre disfunción sexual femenina(4) describe entre las opciones farmacológicas a utilizar en mujeres premenopáusicas al bupropion, la flibanserina* y la bremelanotida*, sin recomendar una opción sobre otra. Sobre el bupropión de liberación sostenida matiza que puede aumentar la excitación sexual y el orgasmo en mujeres no deprimidas con trastorno del deseo sexual hipoactivo, pero es posible que no mejore el deseo sexual en estas mujeres.
Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(5) considera como tratamientos en investigación a la flibanserina* y la bremelanotida*. Comenta en cuanto a estas opciones que:
- La flibanserina* está aprobada en los EE.UU. para el tratamiento del trastorno del deseo sexual hipoactivo a pesar de que el beneficio es similar al placebo y presenta un riesgo grave de daño. Por estas razones, rara vez se usa y los autores de este sumario no lo recomiendan. Destaca que está contraindicado en insuficiencia hepática y puede causar hipotensión y síncope, especialmente si se combina con alcohol. La dosis se toma a la hora de acostarse para reducir el riesgo de efectos adversos debidos a hipotensión, síncope y depresión del sistema nervioso central; otros riesgos incluyen somnolencia, fatiga, carcinogenicidad potencial e interacciones medicamentosas potencialmente dañinas. Se puntualiza, además, que la flibanserina interactúa con los anticonceptivos orales para aumentar el riesgo de reacciones adversas y hacer que sea potencialmente poco práctico para su uso en mujeres premenopáusicas sexualmente activas.
- La bremelanotida es un agonista del receptor de melanocortina que activa de forma no selectiva varios subtipos de receptores de melanocortina, y se administra por vía subcutánea. Su aprobación se basó en dos estudios no publicados en mujeres premenopáusicas con deseo sexual hipoactivo en los que tanto la bremelanotida como el placebo mejoraron el deseo sexual. Los efectos adversos incluyen náuseas (40%), sofocos (20%), aumentos transitorios de la presión arterial y disminuciones de la frecuencia cardíaca que ocurren después de cada dosis y generalmente se resuelven a las 12 horas, reacciones en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, vómitos e hiperpigmentación focal de la cara, encía y senos en alrededor del 40% de las mujeres si el medicamento se toma durante 8 días consecutivos. Los autores de este sumario tampoco recomiendan su uso dado el beneficio clínico cuestionable, los efectos adversos y la falta de datos de seguridad a largo plazo.
*Aprobado su uso por la “ U.S. Food and Drug Administration” (FDA) pero no están disponibles en nuestro país.
