Pregunta actualizada a 17 de marzo de 2021
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas.
En la búsqueda realizada, se han encontrado numerosas guías de práctica clínica, consenso de expertos,etc... sobre nutrición enteral (NE) en el paciente crítico, al igual que directrices a seguir en caso de ventilación no invasiva (VNI) en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), sin embargo son escasos los documentos que relacionen ambas circunstancias sumándole, que se trate de un paciente con infección activa por SARS-CoV-2.
De la información localizada, se extrae que para un paciente crítico, que no se pueda alimentar por vía oral, la opción preferente es la NE, aunque en el caso de precisar VNI, se puede considera la NP ya que con NE puede aumentar el riesgo de aspiración por la distensión gástrica relacionada con la VNI y, por otro lado, las sondas nasogástricas también pueden romper el sello en la interfaz y promover fugas de aire.
El documento que relaciona todas las cuestiones anteriormente expuestas consiste en una revisión(1), [revisada y aprobada por “The Society of Critical Care Medicine (SCCM)” y “The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)”] para abordar el momento, la ruta y el seguimiento de la terapia nutricional en función de la mejor evidencia disponible, para el paciente con COVID-19.
En esta revisión y en un Sumario de Evidencia que trata sobre problemas de UCI y manejo de las vías respiratorias(2), se menciona que el soporte nutricional del paciente con COVID-19 en la UCI es, en principio, muy similar a cualquier otro paciente de UCI ingresado con compromiso pulmonar. Dada la falta de evidencia directa en pacientes con COVID-19, especialmente aquellos con shock, muchas de estas recomendaciones se basan en evidencia indirecta de pacientes enfermos en general y aquellos con sepsis y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Resumimos las indicaciones más relevantes que enuncia la revisión(1):
- Se prefiere la NE a través de sonda nasogástrica de 10-12 Fr, a la nutrición parenteral (NP) ya que facilita el inicio temprano de la alimentación, dentro de las 24-36 horas posteriores al ingreso en la UCI o dentro de las 12 horas posteriores a la intubación y colocación de la ventilación mecánica. Se puede colocar una sonda nasogástrica u orogástrica en el momento de la intubación.
- Se recomienda NE continua en lugar de en forma de bolo; esto concuerda con las directrices de la "European Society for Clinical Nutrition and Metabolim" (ESPEN)(3) y SCCM / ASPEN (4). Los estudios sugieren una significativa reducción de la diarrea, sin diferencias en otros parámetros de resultado, con la NE continua; además la NE continua disminuye la exposición del personal sanitario al SARS-CoV-2.
- La NE temprana puede no ser preferente en un subconjunto de pacientes con COVID-19 con problemas gastrointestinales (GI), en los que estaría indicada la NP considerando la transición a NE cuando los síntomas GI disminuyan.
- Como la mayoría de los pacientes de la UCI, se espera que los pacientes con COVID-19 toleren la NE; sin embargo, el umbral para cambiar a NP para el paciente con enfermedad COVID-19 puede ser más bajo. El uso de NP, está más indicado en estos pacientes, cuando se presenta shock séptico severo o cuando se requiere soporte respiratorio de alta presión [VNI, CPAP (presión constante de la vía aérea durante la inspiración y espiración) o PEEP (presión positiva continua al final de la espiración)], ya que puede ayudar a minimizar el riesgo de isquemia intestinal.
- La NE debe suspenderse en el paciente con inestabilidad hemodinámica que requiera apoyo vasopresor. Puede reiniciarse después de que el paciente haya sido reanimado adecuadamente.
- La mayoría de los pacientes toleran la administración de NE en el estómago mientras están en decúbito prono, aunque, en esta posición, se recomienda mantener la cabecera de la cama elevada (Trendelenburg inverso) al menos de 10 a 25 grados para disminuir el riesgo de aspiración de contenido gástrico, edema facial e hipertensión intraabdominal.
La Declaración de expertos de ESPEN y orientación práctica para el manejo nutricional de personas con infección por SARS-CoV-2 (5), (publicada en junio de 2020), señala que la recomendación de iniciar la NE en un paciente con VNI, podría verse afectada por el hecho de que la colocación de una sonda nasogástrica para la nutrición puede producir pérdida de aire, comprometiendo la efectividad de la VNI y que la dilatación del estómago puede afectar la función diafragmática y afectar la eficacia de la VNI. Estas observaciones pueden explicar, al menos en parte, las causas que provocarían la inanición del paciente, especialmente en las primeras 48 h de estancia en la UCI, un mayor riesgo de desnutrición y complicaciones relacionadas. Por tanto, se puede considerar la NP periférica en estas condiciones.
Un Sumario de Evidencia(6) que informa sobre la VNI en adultos con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) , menciona que estos pacientes, en particular los que llevan una máscara orofacial, no suelen recibir NE debido al leve aumento del riesgo de aspiración que puede ocurrir por la distensión gástrica relacionada con la VNI. Las sondas nasogástricas también rompen el sello en la interfaz y promueven fugas de aire. Si la desnutrición es una preocupación, la NP es una opción.
Finalmente destacamos que una Revisión Sistemática(7), en la que se realiza una comparativa entre NE versus NP y NE versus una combinación de NE y NP para adultos en la UCI, concluye que no se encontró evidencia suficiente para determinar si la NE es mejor o peor que la NP, o que la combinación de NE y NP para la mortalidad en el hospital, a los 90 días y a los 180 días, ni sobre el número de días sin respirador y los eventos adversos. Se encontraron menos muertes a los 30 días cuando los estudios administraron una combinación de NE y NP, y una reducción de la sepsis con la NE frente a la NP.
