[Para dar respuesta a la pregunta nos centramos en el manejo del paciente adulto con un abceso periapical.]
La búsqueda realizada no identifica documentos en los que se haga referencia a la indicación de cefditoren pivoxilo en pacientes con un absceso periapical agudo que precisan tratamiento antibiótico (asociado a la incisión y drenaje de la lesión) y que no responden a las opciones de primera línea o segunda línea.
En caso de no respuesta a opciones de segunda línea, se sugiere la realización de cultivo y antibiograma que permita realizar un tratamiento antibiótico dirigido.
En la guía de práctica clínica de terapéutica antimicrobiana del Área Aljarafe que publica GuíaSalud(1) se abordan las infecciones odontógenas (incluyendo caries, pulpitis, y abceso periapical). Respecto al manejo del absceso periapical agudo localizado (flemón) en el paciente adulto indica:
- Los abscesos dentales localizados responden bien a la incisión y drenaje, tratamiento de raíz o la extracción y, por lo tanto, si es posible, es importante la cirugía dental inmediata en lugar de prescribir antibióticos innecesarios. Sólo se recomienda antibioterapia cuando hay pruebas de propagación de la infección o síntomas o afectación sistémica (linfadenopatía, inflamación difusa, fiebre, malestar general).
- En el caso de precisarse antibioterapia se recomienda:
- En absceso periapical con signos de propagación de la infección, inflamación difusa o síntomas sistémicos: amoxicilina (oral, 500 mg cada 8 horas, 5 días) (grado de recomendación [GR] D)*; en caso de alérgicos a betalactámicos se recomienda (ambos con un GR D)* claritromicina (oral, 250 mg cada 12 horas, 5 días) o metronidazol (oral, 250 mg cada 8 horas, 5 días).
- En caso de fracaso terapéutico (no hay mejoría clínica tras 48 horas con antibióticos de primera línea) el tratamiento recomendado es amoxicilina/clavulánico (oral, 500-875 mg/125 mg cada 8 horas, 5 días) (GR D)*, y en pacientes alérgicos a betalactámicos claritromicina (oral, 250 mg cada 12 horas, 5 días) o (clindamicina oral, 150 mg, cada 6 horas, 5 días) (ambos con un GR D)*.
Como observaciones se comenta:
- Dosificar teniendo en cuenta peso del paciente y severidad de la infección. Si la infección es severa, duplicar las dosis: amoxicilina 1 g, metronidazol 500 mg, clindamicina 600 mg (con un máximo de 1,8 g clindamicina al día).
- La duración del tratamiento antibiótico depende de la extensión del proceso y de la respuesta clínica. A grandes rasgos, la duración recomendada oscila, según los diferentes estudios, entre 3 y 10 días. En cualquier caso, es importante revisar después de 2 a 3 días tras iniciar el tratamiento antibiótico para evaluar su evolución. Si la hinchazón se está resolviendo y la temperatura del paciente ha vuelto a la normalidad, el antibiótico puede ser interrumpido.
- El metronidazol puede utilizarse como antibiótico de primera línea cuando hay sospecha de gérmenes anaerobios o puede asociarse a la amoxicilina.
Similar información encontramos en un documento de consenso de la “European Society of Endodontology” sobre el uso de antibióticos en endodoncia(2):
- Si se considera preciso asociar al tratamiento dental un tratamiento antibiótico para el manejo de una infección endodóntica, se recomiendan antibióticos betalactámicos (penicilina V y amoxicilina). Los antibióticos deberían prescribirse con la frecuencia, dosis y duración correctas para que se supere la concentración inhibitoria mínima y se eviten los efectos secundarios y la selección de bacterias resistentes. Las dosis de carga recomendadas son 1000 mg de penicilina V administrados por vía oral seguidos de 500 mg cada 4-6 h, o 1000 mg de amoxicilina seguidos de 500 mg cada 8 h. Si se usa penicilina V y tras 48-72 horas el tratamiento es ineficaz, se recomienda la combinación de penicilina V con metronidazol (dosis de carga de 1000 mg seguida de 500 mg cada 6 h) o amoxicilina con ácido clavulánico.
- En caso de verdadera alergia a la penicilina, las alternativas propuestas son: clindamicina (dosis de carga de 600 mg seguida de 300 mg cada 6 h), claritromicina (dosis de carga de 500 mg seguida de 250 mg cada 12 h) o azitromicina (dosis de carga de 500 mg seguida de por 250 mg una vez al día).
- La mejoría clínica de los síntomas debe ser la guía durante la duración del tratamiento antibiótico. Tan pronto como los síntomas hayan desaparecido y haya evidencia clínica de curación, se debería suspender la terapia con antibióticos. La duración del tratamiento de 3 a 7 días suele ser suficiente para controlar la infección, pero los pacientes deberían ser evaluados después de 2 o 3 días para determinar si se debe interrumpir o continuar el tratamiento. Como parte de la administración general de antibióticos, actualmente se recomienda prescribir antibióticos durante 3 días y revisar al paciente; sólo se deberían prescribir más antibióticos si está clínicamente indicado.
El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el absceso dental(3) indica que en pacientes inmunocompetentes con infecciones leves y localizadas es posible que no sea necesaria la terapia con antibióticos una vez que se haya eliminado la fuente de infección. Sin embargo, se suele iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro después de la incisión quirúrgica y el drenaje (o antes de la cirugía, si esta se retrasa), mientras se esperan los resultados finales del cultivo y el antibiograma.
Respecto a qué fármaco utilizar si comenta que en infecciones menos graves, generalmente se considera la opción de primera línea una penicilina (por ejemplo, fenoximetilpenicilina [500 mg por vía oral cuatro veces al día] o amoxicilina [1000 mg por vía oral como dosis de carga, seguido de 500 mg por vía oral tres veces al día]); la clindamicina (600 mg por vía oral como dosis de carga el día 1, seguido de 300 mg cuatro veces al día) se reserva para pacientes con alergia a la penicilina. La amoxicilina / clavulánico se reserva para infecciones más graves o infecciones en las que existe evidencia de resistencia bacteriana a la penicilina o la amoxicilina.
Añade el sumario que una vez que están disponibles los resultados del cultivo la terapia empírica se puede cambiar a terapia dirigida y que la decisión de cuándo suspender la terapia con antibióticos es una cuestión de juicio clínico y debería basarse en el curso de recuperación del paciente.
Se han revisado además una guía de práctica clínica de la “American Dental Association“(4), los sumarios de evidencia de Uptodate(5) y Dynamed(6) y una revisión narrativa(7); en ninguno de estos documentos se incluye el cefditoren entre las alternativas terapéuticas. Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios Pubmed y Embase tampoco identifica estudios en los que se haga mención al uso de cefditoren en pacientes con un absceso periapical o infección dental, en general.
*Ver en el texto completo del documento.
