[La psicoeducación es un programa de formación conductual basado en información destinado a ayudar a los pacientes a ajustar su estilo de vida para afrontar el trastorno bipolar (TB) y mejorar los resultados. Los pacientes a través de este programa, cuentan con herramientas (por ejemplo, mayor adherencia al tratamiento y detección temprana de recaídas) que les permiten ser más activos en su tratamiento y autocontrolar la enfermedad.]
Se ha encontrado evidencia de la efectividad de la psicoeducación como una intervención psicosocial de primera línea para la fase de mantenimiento del TB; en especial los pacientes con episodios frecuentes de manía, pueden beneficiarse de intervenciones de psicoeducación grupal que enfatizan la adherencia al tratamiento y así disminuir las recaídas.
Para la elaboración de esta respuesta, se han seleccionado tres sumarios de evidencia (SE), una guía de práctica clínica (GPC), y una Revisión Sistemática (RS).
El SE* “Trastorno bipolar en adultos: psicoeducación y otras psicoterapias complementarias de mantenimiento”(1), ofrece una visión global de los componentes de las terapias que son complementarias al tratamiento farmacológico del TB y son la psicoeducación individual y grupal (PI/PG), la detección de señales de detección temprana (síntomas prodrómicos) y la terapia familiar. Comenta que:
- La psicoeducación es un elemento central de la terapia cognitivo-conductual (TCC) complementaria, la terapia familiar (TF) y la terapia del ritmo social interpersonal (TRSI).
- La psicoeducación se puede ofrecer en un formato individual (un terapeuta con un paciente),o en formato de grupo. La psicoeducación grupal (PG) se ha estudiado con más frecuencia que la psicoeducación individual (PI), y múltiples ECA (ensayos clínicos aleatorios) indican que la PG puede ser más adecuada para pacientes que han sido eutímicos durante un período de tiempo de 6 meses, para retrasar o prevenir los episodios bipolares recurrentes del estado de ánimo y las hospitalizaciones en pacientes que reciben farmacoterapia, comprobándose que los beneficios persisten en el tiempo.
- Los gastos de atención sanitaria también parecen disminuir para los pacientes tratados con PG, proporcionalmente a las reducciones de los episodios de crisis recurrentes y las hospitalizaciones.
Otro SE* que trata acerca de la mala adherencia al tratamiento farmacológico en el TB(2) menciona que las intervenciones específicas para mantener o mejorar la adherencia al tratamiento en el TB consisten en intervenciones psicosociales que apoyen la adherencia, entre las que se encuentran la PI/PG, la TCC, la TF. Indica también otras opciones que posiblemente puedan reforzar la adherencia como son la entrevista motivacional, la mejora de la adherencia personalizada y las intervenciones por teléfono e internet.
El último SE(3)* sugiere que, los tratamientos psicosociales, en general, complementarios al tratamiento farmacológico, reducen las tasas de recaída aproximadamente un 15%. La psicoeducación es una intervención psicosocial de primera línea para la fase de mantenimiento, que debería ofrecerse a todos los pacientes, en especial los pacientes con episodios frecuentes de manía que pueden beneficiarse de intervenciones PG que enfatizan la adherencia a la medicación.
En una RS(4) publicada en octubre 2020, se identificaron 39 ECA que compararon la farmacoterapia más la psicoterapia (TCC, TF o conjunta, TRSI o PI/PG) con farmacoterapia más una intervención de control (p. ej. terapia de apoyo o tratamiento habitual) para pacientes con TB. De los 3.863 participantes, el 60,8% eran mujeres; edad media 36,5 años [desviación estándar (DE) 8,2] . En 20 ECA que proporcionaron información útil, los tratamientos de psicoterapia se asociaron con tasas de recaída más bajas que los tratamientos de control [Odds ratio(OR), 0,56; intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,43-0,74). La psicoeducación con práctica guiada de habilidades en el manejo de la enfermedad en un formato familiar o grupal se asoció con la reducción de las recaídas frente a las mismas estrategias en formato individual (OR, 0,12; IC del 95%, 0,02-0,94). TCC [Diferencia de medias (DME), -0,32; IC del 95%, -0,64 a -0,01] y, con menos certeza, TF o conjunta (DME, -0,46; IC del 95%, -1,01 a 0,08) y TRSI (DME, -0,46; IC del 95%, -1,07 a 0,15) se asociaron con la estabilización de los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento habitual. Los autores de esta revisión sugieren que los pacientes ambulatorios con TB pueden beneficiarse de intervenciones psicosociales basadas en habilidades combinadas con farmacoterapia.
Por último la GPC(5), a nivel nacional (caducada por su fecha de publicación) sobre el TB indica que, en pacientes con TB que se encuentran en fase de eutimia y con tratamiento farmacológico, la PG contribuye a la prevención de recaídas manteniéndose dicho efecto a los 5 años de seguimiento (nivel de evidencia 1+)**
Con respecto a las Intervenciones de Enfermería se recomienda** que todo plan de cuidados enfermero incluya:
- Psicoeducación referente a las diferentes fases del trastorno, su sintomatología y tratamiento que le permitan reconocer y prevenir situaciones de descompensación, trabajando prioritariamente la conciencia de enfermedad.
- Ayudar a identificar a los pacientes y familiares los factores desencadenantes de la desestabilización afectiva.
- Apoyo al cuidador principal y familia.
Recomendaciones** en cuanto al manejo:
- La elección de la modalidad terapéutica, el tipo de tratamiento y su contexto debe realizarse en función de la gravedad de la situación clínica y la experiencia previa de adherencia al tratamiento y a los servicios.
- El establecimiento de una alianza terapéutica o una relación de confianza en la que el paciente percibe al profesional como una ayuda genuina es esencial para el buen curso de un tratamiento. Permite una buena transmisión de información, una buena exploración psicopatológica y un acuerdo de los objetivos terapéuticos en sintonía con las aspiraciones y demandas del paciente.
- Se recomienda aplicar todas las medidas posibles para potenciar la adherencia terapéutica, tanto a nivel farmacológico como terapéutico/asistencial y motivacional.
- Se recomienda involucrar al entorno sociofamiliar del paciente en el tratamiento, dándole educación, apoyo y pautas de manejo de situaciones conflictivas. Ha de considerarse la aplicación de intervenciones psicoeducativas específicas para la familia.
- El tratamiento del TB debe ser global e integrar las frecuentes enfermedades comórbidas. La comorbilidad es enormemente frecuente y su abordaje es decisivo para el curso clínico. Debe analizarse la asociación dinámica entre ambos trastornos y establecer un plan conjunto de tratamiento.
- Se recomienda un abordaje integral de la enfermedad en su contexto vital, no olvidando que el paciente bipolar, más allá de sus síntomas, es una persona con una biografía que incluye sus relaciones íntimas, familiares y de amistad, sus aspiraciones personales y profesionales, sus anhelos, miedos, aficiones, inquietudes… La relación terapéutica debe establecerse no entre el profesional sanitario y los síntomas del paciente, sino entre el profesional y la persona, para mejorar secundariamente los síntomas del paciente.
- En la medida de lo posible, deben integrarse las distintas modalidades terapéuticas, evitando la fragmentación del tratamiento por parte de los distintos profesionales que atienden al paciente (p.ej. psiquiatra, psicólogo clínico, enfermero…), lo cual puede ser fuente de contradicciones, envío de mensajes discrepantes y confusión. Las reuniones periódicas acerca de la evolución del caso son recomendables. En caso de participar distintos ámbitos de intervención (hospital, centro de salud mental, hospital de día…) es fundamental la gestión de casos con coordinación entre estos dispositivos.
*En la elaboración de la respuesta se ha resumido la información contenida en estos SE ya que la información que aportan es muy amplia.
**Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos originales.
