Pregunta actualizada a 2 de septiembre de 2020
La información contenida en esta respuesta, está en continua revisión, siendo posible que, en un plazo breve sea actualizada, incorporando una nueva pregunta al Banco de Preguntas.
Los documentos consultados, sugieren, en base a limitada evidencia, que en un paciente en el que se va a realizar una endoscopia digestiva alta estaría indicada la realización de una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR por sus siglas en inglés) para el cribado de la infección por SARS-CoV-2 en las 72 horas previas al procedimiento. Se aconseja además que el paciente se auto-aisle tras la prueba para disminuir el riesgo de infección previo al procedimiento.
La “American Gastroenterological Association “ (AGA) publicó en julio de 2020 una guía de práctica clínica sobre el papel de las pruebas de detección del SARS-CoV-2 previas a una endoscopia(1). Para dar respuesta a la pregunta de cuál es el papel de una estrategia de testar a las personas asintomáticas 48 a 72 horas antes de la endoscopia (con posterior auto-cuarentena entre la prueba y la endoscopia), los autores del documento realizaron una revisión sistemática y un metanálisis tras cuyos resultados sugieren la realización pruebas previas al procedimiento cuando hay una prevalencia intermedia de infección asintomática por SARS-CoV-2 (0,5% -2%). Recomiendan no realizar pruebas en caso de prevalencia de infección asintomática baja (<0,5%), debido al alto número de falsos positivos, o en caso de alta prevalencia, debido a la cantidad de falsos negativos (aunque plantean que en estos contextos la disponibilidad de equipos de protección personal [EPP] puede orientar la toma de decisiones). Concretamente las recomendaciones son:
1. En un contexto donde la prevalencia de la infección asintomática por SARS-CoV-2 es intermedia y varía del 0,5% al 2%, se sugiere implementar una estrategia de prueba previa utilizando información sobre la prevalencia y el rendimiento de la prueba (sensibilidad / especificidad) en combinación con consideraciones sobre los beneficios y desventajas de la estrategia. (Recomendación condicional; evidencia de certeza baja)*.
2. En un contexto donde la prevalencia de infección asintomática por SARS-CoV-2 es baja (<0,5%), se sugiere no implementar una estrategia de prueba previa (recomendación condicional; evidencia de certeza muy baja)*. Comenta que en entornos donde la prevalencia de infección asintomática es <0,5%, las desventajas de una estrategia de prueba previa pueden superar los beneficios. Las desventajas incluyen la carga de las pruebas antes de la endoscopia y el alto número de falsos positivos (aproximadamente el 90% de las personas asintomáticas que den positivo en la prueba del SARS-CoV-2 serán falsos positivos) que deberán cancelar su procedimiento y ponerse en cuarentena durante 14 días.
3. En áreas de alta prevalencia (> 2%), se sugiere no implementar una estrategia de prueba previa y además propone reservar la endoscopia para procedimientos urgentes o casos de emergencia (con el uso de respiradores N95 / N99 o respiradores con purificador de aire motorizado para todos los procedimientos). (Recomendación condicional, evidencia de certeza baja)*. Añade como observación que en entornos donde la prevalencia de infecciones asintomáticas es alta, las desventajas de una estrategia de prueba previa también pueden superar los beneficios. Las desventajas incluyen la tasa inaceptable de falsos negativos (individuos asintomáticos que dan negativo en la prueba del SARS-CoV-2 y que realmente tienen infección) que pueden motivar una falsa sensación de seguridad.
4. En todas las circunstancias, se recomienda no realizar pruebas serológicas como parte de una estrategia de prueba previa para los pacientes o el personal de endoscopia. (Recomendación fuerte, evidencia de certeza baja)*.
Comentar que los autores destacan la limitada evidencia publicada al respecto: no se identificaron estudios comparativos que evaluaran directamente una estrategia de pruebas previas al procedimiento versus ninguna prueba en individuos asintomáticos antes de una endoscopia; tampoco se identificaron estudios que evaluaran el rendimiento de las pruebas de RT-PCR en individuos asintomáticos. El cuerpo de la evidencia en general se basó en pequeños estudios observacionales con limitaciones metodológicas y, respecto al rendimiento de la RT-PCR, se aplicó la precisión de la prueba para pacientes sintomáticos, en base en la evidencia que demuestra una diseminación viral similar en individuos presintomáticos en comparación con individuos sintomáticos (aunque asumiendo que el límite inferior del intervalo de confianza del 95% reflejaba con mayor precisión el rendimiento de la prueba en la población asintomática).
La actualización de julio del documento de posicionamiento de la “European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)” y la “European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates” (ESGENA)(2) sugiere considerar, en todos los pacientes, la realización previa a la endoscopia de pruebas virales basadas en el diagnóstico molecular (si estas están disponibles). En caso de que exista una disponibilidad limitada de pruebas moleculares, recomienda que las pruebas virales se reserven solo para aquellos pacientes que tienen un alto riesgo de tener una infección por COVID-19. También establece el documento que, dada la actual falta de evidencia de alto nivel, en este momento no se puede recomendar el uso exclusivo de serología o pruebas rápidas de antígenos para la clasificación de los pacientes antes de la endoscopia.
No especifica cuándo realizar la prueba aunque comenta que los pacientes, después de la prueba, deben permanecer aislados durante 48 a 72 horas para prevenir una infección pre-endoscopia indetectable.
Otra guía de la “British Society of Gastroenterology”(3), también publicada en julio, plantea que siempre que sea posible, todos los pacientes ambulatorios deberían someterse a una prueba de RT-PCR para el virus SARS-CoV-2 de 1 a 3 días antes del procedimiento endoscópico. Y añade que, cuando los pacientes sean COVID-19 positivos o se consideren de alto riesgo, todos los procedimientos, excepto las emergencias, deberían aplazarse hasta que el paciente se haya recuperado de la enfermedad viral.
De forma similar, en un documento de posicionamiento de la “World Endoscopy Organization” (WEO)(4), actualizado en mayo, proponía, en caso de disponibilidad, considerar la prueba de COVID-19 basada en RT-PCR en todos los pacientes dentro de las 72 horas previas al procedimiento de endoscopia (idealmente en las 24 horas previas). Añadía también que en los pacientes que son COVID-19 positivos se debería retrasar el procedimiento hasta la completa recuperación o realizarlo en una sala de presión negativa en una instalación capaz de tratar a los pacientes infectados.
Basándonos en otros dos documentos, señalar, por último, que en el momento actual también estaría indicada la realización de una RT-PCR en las 72 horas previas a otros procedimientos intervencionistas:
El documento técnico del Ministerio de Sanidad “Recomendaciones de seguridad del paciente y profesionales en procedimientos intervencionistas en la fase de transición de la pandemia COVID-19” publicado el 26 de junio de 2020(5), plantea, entre las recomendaciones para el despistaje de infección activa, que si se da alguna de las siguientes circunstancias: escenario de alerta II o superior, o de epidemiología desfavorable, se realizará el procedimiento de despistaje completo:
a. Realizar el cuestionario clínico-epidemiológico, preferentemente de forma no presencial, con aproximadamente 14 días de antelación (un periodo de incubación) del procedimiento aconsejando las medidas de distanciamiento físico y protección durante las dos semanas previas al procedimiento para disminuir las posibilidades de contagio.
b. Repetir el cuestionario de evaluación clínico-epidemiológica inmediatamente o en las 72 horas antes del procedimiento.
c. Realizar una RT-PCR en una muestra nasofaríngea para la detección de la infección activa asintomática-presintomática, lo más cercana posible al procedimiento (máximo 72 horas antes del procedimiento), aconsejando las medidas de distanciamiento físico y protección hasta el procedimiento para disminuir las posibilidades de contagio.
Fuera de nuestro contexto sanitario identificamos una guía rápida de NICE sobre cómo organizar la atención planificada en hospitales y servicios de diagnóstico (atención planificada hace referencia a cirugía electiva, y procedimientos intervencionistas, diagnósticos y de imagen)(6). Esta guía, ante todo procedimiento planificado que necesite anestesia (general, regional y local) o sedación, propone que los pacientes:
- sigan medidas integrales de distanciamiento social e higiene de manos durante 14 días antes de la intervención,
- se hagan una prueba para el SARS-CoV-2 no más de 3 días antes del procedimiento, asegurándose de que los resultados estén disponibles antes de dicha intervención,
- se auto-aislen desde el día de la prueba para el SARS-CoV-2 hasta el ingreso.
* Ver en el texto completo del documento.
