En base a la información que aportan varios sumarios de evidencia el control de los niveles séricos de digoxina estaría indicado ante sospecha de toxicidad y ante cualquier cambio en la situación clínica del paciente (alteración de la función renal, alteración electrolítica; cambio de la dosis de digoxina; o adición de un nuevo fármaco al tratamiento habitual); no sería necesario en pacientes clínica y bioquímicamente estables.
No se encuentra mención en ninguno de los documentos revisados a que esta monitorización se deba realizar con una periodicidad regular.
En un sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el tratamiento con digoxina se revisan los aspectos relacionados con su monitorización y se indica que:
- Dada la relativamente estrecha ventana terapéutica de la digoxina, con una superposición sustancial entre los llamados niveles terapéuticos y tóxicos, los pacientes que toman digoxina requieren un control de la concentración sérica de digoxina porque el nivel "óptimo" varía con el entorno clínico.
- La monitorización del nivel sérico de digoxina es particularmente importante en personas con disfunción renal crónica o función renal que cambia rápidamente, ya que una disminución significativa de la función renal puede conducir a la acumulación de digoxina y sus metabolitos y predisponer a la toxicidad por digoxina. Además, los pacientes con trastornos electrolíticos, particularmente hipocalemia e hipomagnesemia (que pueden estar relacionados con el tratamiento con diuréticos o con otros fármacos), tienen un mayor riesgo de arritmias asociadas a digoxina y deberían someterse a un control del nivel sérico de digoxina en suero hasta que el nivel de potasio en suero y la concentración de magnesio vuelvan al rango normal.
- Las muestras de sangre deberían obtenerse al menos 6 horas, pero óptimamente 12 horas, después de la administración de digoxina para asegurar la finalización de la distribución de la sangre a los tejidos. En pacientes con enfermedad renal avanzada o que están en hemodiálisis, el nivel de digoxina debería verificarse al menos 12 a 24 horas después de la dosis previa. Las concentraciones séricas de digoxina medidas antes de estos tiempos pueden estar falsamente elevadas.
Respecto a la monitorización de los niveles de digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica (ICDS), en otro sumario de evidencia de Uptodate(2) se especifica que se carece de un consenso sobre el papel de esta medida. Explica que algunos expertos no miden rutinariamente los niveles de digoxina si se usan dosis bajas y no hay evidencia clínica de toxicidad pero que alternativamente, otros expertos controlan el nivel de digoxina después de alcanzar una situación estable (que es de 7 a 10 días para la mayoría de los pacientes y de hasta tres semanas en pacientes con insuficiencia renal grave) después de comenzar a tomar digoxina o al cambiar la dosis de digoxina. Para los pacientes con ICDS el nivel de digoxina sérica objetivo para una eficacia máxima y un riesgo mínimo de toxicidad es de entre 0,5 y 0,8 ng/ml (0,64 a 1,0 nmol/L); deberían evitarse niveles séricos más altos ya que están asociados con un mayor riesgo de toxicidad sin evidencia de una mayor eficacia.
Expone también el sumario que disponer de una medición del nivel sérico de digoxina puede ser útil en los siguientes contextos clínicos:
- Sospecha de toxicidad por digoxina en base al inicio de síntomas como anorexia, náuseas o vómitos, o del desarrollo de arritmias características de la toxicidad por digoxina (por ejemplo ritmos de la unión auriculoventricular o bigeminismo ventricular).
- Función renal fluctuante o que empeora (incluido el desarrollo de daño renal agudo).
- Inicio de una medicación que interacciona como la amiodarona.
- Empeoramiento de los síntomas de IC con sospecha de baja adherencia / cumplimiento de la medicación.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la sobredosis por digoxina(3), en el apartado de prevención plantea como recomendaciones para la monitorización plasmática de los niveles de digoxina que:
- Generalmente no es necesario en pacientes que clínica y bioquímicamente estables.
- Se ha de recoger la muestra al menos 8-12 horas después de la dosis en pacientes con:
- cualquier cambio en la dosis (realizar el control 8-10 días después del cambio en la dosis);
- cambio en el estado clínico del paciente (especialmente índices renales y electrolíticos);
- cambio en otros tratamientos farmacológicos.
De igual forma, en otro sumario de evidencia sobre la sobredosis por digoxina(4), en esta ocasión del BMJ Best Practice, se establece que:
- Los pacientes que reciben digoxina requieren un control periódico de su función renal y un ajuste de su dosis de digoxina si cambia el aclaramiento de creatinina.
- La concentración sérica de digoxina se debería medir de 2 a 3 semanas después de cualquier cambio en el tratamiento; también cuando se inicia cualquier medicamento nuevo, para identificar posibles interacciones y ajustar las dosis ajustadas. o tras la adición de un nuevo medicamento. En este caso las concentraciones séricas de digoxina deberían obtenerse de 1 a 2 semanas después del inicio del nuevo medicamento, para reflejar los niveles en situación estable (aunque durante este tiempo los pacientes pueden estar siendo evaluados clínicamente, por ejemplo, controlando la frecuencia cardíaca).
Se han revisado además, la evaluación del fármaco digoxina que publica Micromedex(5) y la ficha técnica de digoxina de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(6) sin encontrar en estos documentos información adicional a la ya comentada.
