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Tras la revisión realizada, los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) que están en tratamiento con antidiabéticos orales deberían continuar su pauta terapéutica habitual. No obstante, en caso de infección sospechosa o confirmada por SARS-CoV-2 se recomienda suspender el tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), por un aumento del riesgo de cetoacidosis diabética (CAD); en caso de infección y sintomatología digestiva también se sugiere la suspensión temporal del tratamiento con metformina (o de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, GLP-1).  Se establece que el fármaco de elección a utilizar en caso de suspensión de un antidiabético oral es la insulina (al igual que es el fármaco de elección en caso de paciente con diabetes que precisa ingreso hospitalario).

En cuanto al resto de fármacos hipoglucemiantes, en caso de COVID-19 no sería necesaria la suspensión pero sí es posible que el paciente tenga que realizar un ajuste de las dosis si la enfermedad motiva una disminución de la ingesta. En otros casos, puede requerirse tratamiento adicional con insulina para mantener el control glucémico.

Son varios los organismos nacionales^(1,2) e internacionales^(3-6) que, en el contexto de la pandemia por COVID-19, han publicado recomendaciones, dirigidas a la población y a los profesionales sanitarios, sobre el manejo de la diabetes. Los documentos comentan que las personas con diabetes no tienen más probabilidades de contraer COVID-19 que la población general pero si tienen un mayor riesgo de complicaciones graves y muerte que las personas sin diabetes, fundamentalmente si se asocian otras afecciones (por ejemplo, enfermedad cardiovascular o renal) y,  probablemente, en caso de diabetes mal controlada.

Como recomendaciones, proponen, en general, que las personas con diabetes deberían:

• Seguir las recomendaciones generales de protección frente a la infección por coronavirus.
• Mantener un buen control glucémico para, posiblemente, disminuir la gravedad de la enfermedad si se infectan.
• Mantenerse bien hidratados y seguir sus pautas dietéticas y de actividad física habituales.
• Continuar su tratamiento antidiabético habitual.
  • Respecto a la medicación: entre las recomendaciones que aporta la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición⁽¹⁾ se indica que, en pacientes con infección que permanecen en su domicilio con tratamiento sintomático, se han de suspender los “glucosúrico o glifozinas” mientras dure el cuadro infeccioso agudo. Añade que el tratamiento con insulina nunca debe suspenderse, pero que, al igual que si está tomando sulfonilureas, si disminuye la ingesta por inapetencia, puede ser necesario reducir la ingesta de estos fármacos (insulina, sulfonilureas), para reducir el riesgo de hipoglucemias. La “British Diabetic Association”⁽³⁾ indica al paciente con DT2 que toma iSGLT2, que puede seguir tomándolos a menos que enferme; en este caso, aconseja dejar de tomarlos porque  podría aumentar el riesgo de desarrollar CAD. También se indica que, en el caso de infección por SARS-CoV-2 puede ser necesario ajustar la dosis de los fármacos, si disminuye la ingesta por inapetencia o por síntomas gastrointestinales.
• Valorar que en caso de infección también puede ser necesario controlar con mayor frecuencia los niveles de glucosa en sangre (y caso de sospecha/síntomas la determinación de cuerpos cetónicos).
• Mantener el control de la presión arterial y los tratamientos prescritos en el caso de coexistir hipertensión y/o dislipemia

Centrándonos en la adecuación del tratamiento farmacológico del paciente con diabetes que enferma por COVID-19, en un documento de consenso del “Royal Australian College of General Practitioners”⁽⁷⁾ se establece que:

A. En pacientes con DT2 tratada con hipoglucemiantes orales o no insulínicos:

• Puede ser necesaria la insulina temporalmente en caso de hiperglucemia sintomática extrema persistente (≥15 mmol / L) y también puede ser necesario el ingreso hospitalario.
• En pacientes con náuseas, vómitos y / o diarrea se ha de considerar suspender temporalmente la metformina y los GLP-1. La metformina puede agravar estos síntomas y los agonistas del receptor GLP-1 pueden agravar las náuseas / vómitos. Puede existir un riesgo de insuficiencia renal aguda debido a la deshidratación.
• Valorar suspender el tratamiento con iSGLT2 si hay enfermedad gastrointestinal aguda, dado que estos medicamentos  también pueden agravar aún más la deshidratación e hipovolemia.
• Si la enfermedad está causando pérdida de apetito y una marcada reducción de la ingesta de carbohidratos, la dosis de los fármacos hipolipemiantes debería ajustarse.

B. En pacientes con DT2 controlada con insulina:

• La monitorización de la glucosa en sangre debería aumentarse a cada 2–4 ​​horas en caso de enfermedad. Es posible que los pacientes necesiten aumentar su dosis matutina de insulina de acción intermedia o prolongada en un 10-20% si la  glucosa permanece elevada y, dependiendo de los niveles de glucosa en sangre adicionales, modificar las dosis posteriores de insulina de acción corta durante el día. En el caso de utilizar insulinas basales de acción ultralarga se ha de tener en cuenta que el efecto del  ajuste de la dosis puede tardar entre 4 y 7 días.  Los pacientes que solo reciben insulina basal o una insulina premezclada pueden necesitar la prescripción de insulina de acción rápida adicional  para usar como insulina suplementaria.
• Se pueden incorporar pruebas de cetonas en sangre adicionales si hay síntomas sugestivos de cetosis (por ejemplo náuseas, vómitos, falta de aliento u olor afrutado, dolores abdominales, alteración de la conciencia), antecedentes de CAD o si el paciente está usando un iSGLT2.
• Los pacientes con malestar gastrointestinal que disminuyen la ingesta pero que se sienten bien y continúan con sus actividades habituales, pueden necesitar reducir su insulina de acuerdo con los niveles de glucosa en sangre (especialmente la insulina de acción rápida) para evitar la hipoglucemia.

En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice⁽⁸⁾ sobre el manejo de condiciones coexistentes en el contexto de la COVID-19 se hace referencia a la diabetes indicando que se considera que los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de enfermedad grave: es más probable los pacientes diabéticos que necesiten cuidados intensivos si desarrollan COVID-19, en comparación con los pacientes que no tienen diabetes, y tienen una tasa de letalidad más alta. Se añade que los pacientes con infección por COVID-19 parecen tener un mayor riesgo de hiperglucemia con cetonas, incluidos los pacientes con DT2 y aquellos con diabetes recién diagnosticada. Además la COVID-19 puede precipitar presentaciones atípicas de emergencias diabéticas (por ejemplo, cetoacidosis diabética mixta y estados hiperosmolares). Respecto al manejo específico del paciente con DT2 describe se debería recomendar a los pacientes que toman iSGLT2 que los suspendan si enferman, para reducir el riesgo de desarrollar CAD; también que es posible que sea necesario suspender temporalmente la metformina si los pacientes corren el riesgo de deshidratarse.

El sumario hace referencia a un documento de consenso elaborado por un panel de expertos internacionales⁽⁹⁾ que incluye recomendaciones prácticas para el tratamiento de la diabetes en pacientes con COVID-19. Aconsejan que las personas con diabetes que no han sido infectadas con SARS-CoV-2  deberían reducir su riesgo de exposición y seguir los consejos de salud pública sobre higiene de manos y distanciamiento físico, y, como medida para prevenir la infección grave por COVID-19, deberían intensificar su control metabólico, incluyendo el control de la presión arterial y de los lípidos.  En el caso de pacientes con diabetes y COVID-19 se recomienda un control glucémico continuo y fiable y que se continúen los tratamientos habituales. Sin embargo, en pacientes con síntomas graves de COVID-19 se recomienda suspender la  metformina y los iSGLT2 para reducir el riesgo de descompensación metabólica aguda. También destaca que no se recomienda suspender estos medicamentos profilácticamente en pacientes ambulatorios con diabetes sin ningún síntoma de infección o en ausencia de evidencia de un curso grave de COVID-19. Por otra parte, indica que, en la actualidad, no existe evidencia convincente que sugiera que los inhibidores de DPP4 deberían suspenderse. Enfatiza que, si se suspenden los medicamentos comentados, el tratamiento alternativo de elección, en los casos en que esta opción es factible, es la insulina.

En otro documento de consenso⁽¹⁰⁾, publicado por el Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford sobre el manejo del paciente diabético en el contexto de la pandemia por COVID-19, se hace referencia a una revisión narrativa⁽¹¹⁾ en la cual se sugiere: evitar los agentes hipoglucemiantes que pueden causar disminución del volumen o hipoglucemia;  que es posible que sea necesario reducir la dosis de los antidiabéticos orales; que la metformina y los iSGLT2 deberían suspenderse; y que la insulina es el agente preferido para el control de la hiperglucemia en pacientes enfermos hospitalizados.

Respecto al riesgo de CAD de los iSGLT2 en pacientes en COVID-19, señalar que ya la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios advertía en 2016 (ver nota) de la necesidad de interrumpir en tratamiento en caso de cirugía mayor o enfermedad médica grave, hasta que se resolviese la situación debido al riesgo de CAD. Y comentaba que las situaciones que podían predisponer al desarrollo de CAD eran la deshidratación, restricción de ingesta calórica, reducción de peso, infecciones, cirugía, vómitos, reducción de la dosis de insulina, mal control de la diabetes, o ingesta de alcohol.

Más recientemente la U.S. Food and Drug Administration (FDA) instaba a los fabricantes a introducir cambios en sus prospectos advirtiendo la suspensión temporal de los mismos antes de operaciones quirúrgicas programadas. Y la “Medicines and Healthcare products Regulatory Agency” planteaba que el tratamiento con iSGLT2 debería interrumpirse en pacientes hospitalizados por procedimientos quirúrgicos mayores o enfermedades médicas graves, con la posibilidad de reiniciar el tratamiento cuando los valores de cetonas fuesen normales y la condición del paciente se hubiese estabilizado.

En relación a la situación actual:

1. El “Royal United Hospitals Bath” publicó el 3 de abril un documento titulado “Urgent Safety Notice Use of SGLT2 inhibitors during the Covid-19 Crisis”⁽¹²⁾. En dicho documento se destaca que la utilización de iSGLT2 en pacientes con DT1 o DT2 e infección por SARS-CoV-2 podría comportar un riesgo añadido de CAD. Según este documento:

• A los pacientes con DT1 en tratamiento con iSGLT2 se les debería aconsejar interrumpir inmediatamente este tratamiento y ajustar las dosis de insulina.
• En aquellos pacientes con DT2 en tratamiento con insulina con episodios previos de cetoacidosis en situaciones de enfermedad deberían interrumpir inmediatamente el tratamiento con iSGLT2.
• En pacientes con DT2 y antidiabéticos orales pueden continuar con el tratamiento con iSGLT2 siempre y cuando no hayan síntomas de enfermedad por COVID-19 en cuyo caso deberían interrumpirlos inmediatamente.
• En individuos sin diabetes (o con prediabetes) a los que se les prescribió iSGLT-2 para reducir su RCV deberían interrumpir el tratamiento.

2. En relación a esta información, el día 15 de abril el  “Programa d’harmonització farmacoterapèutica del Servei Català de la Salut” publicó una nota informativa⁽¹³⁾ cuyas conclusiones son:

• Se han publicado unas recomendaciones sobre el tratamiento con ISGLT2 en el contexto de la infección por coronavirus SARS-CoV-2 de un único consorcio de hospitales inglés, que no se han asumido por el resto del Servicio de Salud Británico. Estas recomendaciones se fundamentan en datos que no son públicos ni están cuantificados.
• En el caso de pacientes con diabetes y sospecha de infección por SARS-CoV-2 (fiebre, tos, dificultad respiratoria) o en enfermos con diabetes y enfermedad grave intercurrente  distinta al COVID-19, las sociedades científicas y los  organismos sanitarios recomiendan suspender los iSGLT2 y ajustar el tratamiento antihiperglucemiante con otros fármacos durante el período de enfermedad activa.
• De acuerdo con la ficha técnica, se debe suspender el tratamiento con iSGLT2 en pacientes ingresados por una enfermedad grave o en los que se sospeche una CAD.
• Se recomienda el tratamiento con insulina para el manejo de pacientes diabéticos hospitalizados.
• No hay evidencia para hacer recomendaciones sobre la retirada del tratamiento con iSGLT2 en pacientes diabéticos sin síntomas de infección por SARS-CoV-2.
• No se recomienda la utilización de iSGLT2 para la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes o como tratamiento combinado con insulina en pacientes con DT1.