La disfagia, posterior al accidente cerebrovascular (ACV) se refiere a la dificultad para tragar durante los primeros días después de un ACV; se resuelve espontáneamente hasta en el 50% de los pacientes. Las complicaciones asociadas a la disfagia incluyen neumonía por aspiración, malnutrición o deshidratación por una reducción en la ingesta de alimentos y fluidos.
La información encontrada en las distintas bases de datos que se manejan en este servicio, muestra unanimidad en la secuencia de intervención ante el diagnóstico de la disfagia. A todos los pacientes con ACV se les debe evaluar la deglución para descartar la presencia de disfagia lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar cualquier ingesta oral para reducir el riesgo de aspiración y neumonía*.
El Sumario de Evidencia (SE)(1) de Dynamed que trata el tema de la disfunción de la deglución después de un ACV, recoge las siguientes recomendaciones en la secuencia de la intervención:
1. El cribado de deglución inicial incluye la observación de:
- nivel de consciencia
- control postural
- si la persona puede colaborar y puede ser apoyado en posición vertical:
- movilización de secreciones orales
- prueba de deglución de agua
2. Evaluación clínica estandarizada por profesionales capacitados: varias evaluaciones de deglución a pie de cama parecen tener una alta sensibilidad para la disfunción de la deglución (evidencia de nivel 2 [nivel medio])
- "Standardized bedside Swallowing Assessment" (SSA) estandarizada puede detectar disfagia (evidencia de nivel 2 [nivel medio])
- "Toronto Bedside Swallowing Screening Test" (TOR-BSST) puede descartar disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular (evidencia de nivel 2 [nivel medio])
- "Gugging Swallowing Screen" (GUSS) predice o descarta el riesgo de aspiración después del accidente cerebrovascular (evidencia de nivel 1 [probablemente confiable])
- "Spoon-thick consistency "reduce el riesgo de aspiración (en comparación con la consistencia líquida) durante la evaluación de la deglución en la cama (evidencia de nivel 1 [probablemente confiable])
3. La evaluación instrumental (videofluoroscopia o evaluación endoscópica de deglución con fibra óptica) puede ser útil si la evaluación de la deglución a pie de cama es equívoca o insuficiente para guiar la selección de texturas de alimentos y técnicas compensatorias.
Otro SE(2) de UptoDate sobre las complicaciones del ictus, en el apartado que trata sobre la detección de la disfagia, refiere que se evalúa la función de deglución mediante una prueba de deglución de agua en el momento del ingreso para todos los pacientes con ACV agudo antes de administrar medicamentos orales o alimentos. Comenta que la prueba de deglución de agua es simple y rápida de realizar. Y añade que la videofluoroscopia con deglución de bario modificada se puede realizar una vez que el paciente esté estable para evaluar la gravedad de la disfunción orofaríngea y el riesgo de aspiración.
Hace referencia el sumario a un estudio prospectivo, multicéntrico, que informa que el uso de un protocolo de detección formal para la disfagia (p. ej., con la rrueba de deglución de agua) para todos los pacientes ingresados con ACV se asoció con un riesgo significativamente menor de neumonía por aspiración en comparación con la ausencia de detección formal (odds ratio ajustado 0,10; intervalo de confianza 95 % 0,03-0,45). Las tasas de neumonía con y sin un cribado de disfagia formal fueron del 2,4 frente al 5,4 % para una reducción del riesgo absoluto del 3%.
No obstante también señala que las pruebas de cribado a pie de cama para detectar la disfunción de deglución son útiles, pero tienen una menor sensibilidad en comparación con las pruebas más completas (en una revisión sistemática y metanálisis(3) de 2016 de 11 estudios y 770 pacientes con ACV, la prueba de deglución de agua para aspiración mostró una sensibilidad del 64 al 79 % y una especificidad del 61 al 81%).
En la Guía de Práctica Clínica (GPC)(4) para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria, del Sistema Nacional de Salud (año 2009, sin actualizar), se propone que existen algunos métodos sencillos, no instrumentales, que pueden utilizarse para valorar la disfagia tras un ictus. Los más estudiados son variaciones del test del vaso de agua, consistente en dar a beber al paciente diversa cantidad de agua (entre 30-90 ml) y observar si aparecen síntomas como atragantamiento, tos o cambios en la voz. Algunas de estas pruebas combinan el “test del vaso de agua” con la monitorización de la saturación de oxígeno, considerando la desaturación como un signo positivo de disfagia. La mayoría también incluyen una exploración previa junto con un cuestionario sobre datos clínicos del paciente. Estas pruebas se suelen aplicar como tests de cribado durante el ingreso hospitalario a todos los pacientes que han sufrido un ictus.
Se insiste, como en las referencias anteriores, en la necesidad de descartar la presencia de disfagia en pacientes con ictus agudo lo antes posible y en cualquier caso antes de iniciar la ingesta por vía oral. Cuando se detecten dificultades en la deglución serán evaluados por el especialista correspondiente, y se comprobará también si existen problemas nutricionales asociados, por lo que, en principio, todos los pacientes deberán ser valorados antes de ser dados de alta hospitalaria.
En un libro publicado por el Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid(5), avalado por la Asociación Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE), la Asociación Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la Asociación de Enfermeras de Nutrición y Dietética (AdENyD), se describen diez de los métodos de cribado para la disfagia orofaríngea (DOF) que están validados, y se hace una revisión de la guía de soporte nutricional en patologías neurológicas que en 2017 realizó la "European Society for Clinical Nutrition and Metabolism" (ESPEN). El libro se elaboró por un equipo multidisciplinar compuesto por especialistas en cuidados intensivos, neurólogos, geriatras, nutrición clínica, dietética y rehabilitación.
El documento se centra en cuatro patologías: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, ictus y esclerosis lateral amiotrófica. Todas estas patologías tienen un alto riesgo de cursar con trastornos de la deglución (disfagia orofaríngea, DOF) y alto riesgo de desnutrición. Para la clasificación del nivel de evidencia de las recomendaciones (GR) se utilizó el sistema de graduación de la "Scottish Intercollegiate Guideline Network" (SIGN). Se recogen 4 recomendaciones grado A, 31 grado B, 9 grado C y 44 recomendaciones basadas en la experiencia de expertos (GPP). Las conclusiones en relación con la valoración de la disfagia en el ictus fueron:
El cribado de DOF, debe realizarse de la forma más precoz posible y antes de iniciar la ingesta oral (grado de recomendación B). Se hará necesaria una valoración instrumental de la DOF cuando el cribado sea positivo o existan síntomas compatibles lo más precozmente posible (grado de recomendación B con un consenso del 100%).
En cuanto a la utilización de pruebas diagnósticas instrumentales en la DOF muestra que:
- El otorrinolaringólogo es el responsable del diagnóstico instrumental de la DOF
- El material necesario para realizar la videoendoscopia de la deglución está presente en cualquier consulta de otorrinolaringología. Por tanto, en el momento actual, no hay excusa para no valorar a cualquier paciente con sospecha de disfagia.
- La videoendoscopia de la deglución es la prueba más accesible para el diagnóstico. Puede realizarse en cualquier circunstancia y repetirse las veces que sea necesario en cualquier tipo de paciente.
- La videoendoscopia de la deglución nos aporta información suficiente desde el punto de vista anatómico y funcional para hacer una correcta orientación diagnóstica de la disfagia.
- La videofluoroscopia se considera la prueba de elección para el diagnóstico, ya que aporta ciertos matices importantes en pacientes seleccionados. En nuestra experiencia, ambas pruebas se usan de forma sinérgica y complementaria.
*Grado de recomendación o nivel de evidencia según la entidad que la realiza (más información en el texto completo de los documentos): "American Heart Association/American Stroke Association" (AHA/ASA), Clase I, Nivel B; "Canadian Stroke Best Practice Recommendations (CSBPR)", Evidencia Nivel B; S"cottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)", Grado C.
