En una pregunta publicada en el Banco en 2017 (ver abajo) se revisaba el tratamiento de elección para prevenir la recurrencia del herpes genital en cada menstruación y se resumía que “Tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia en pacientes con episodios recurrentes muy frecuentes (y también cuando los episodios son graves o provocan mucha morbilidad psicológica en el paciente) de infección genital por virus herpes simple (HSV) la opción terapéutica de elección sería el tratamiento supresor crónico con aciclovir o valaciclovir (teniendo en cuenta que aciclovir es el fármaco con menor coste y que valaciclovir es el de más fácil cumplimiento al tratarse de una dosis diaria). Este tratamiento debería reevaluarse anualmente para valorar la necesidad de continuarlo.”
Se ha procedido a actualizar la búsqueda y seleccionado GPC(1-4) y un sumario de evidencia(5) que por su fecha de publicación o actualización no se incluyen en la pregunta previa. En general, las conclusiones que extraemos tras la nueva revisión son:
- En pacientes en los que se considera indicada la terapia supresiva con antivirales orales (en base al número de recurrencias, la morbilidad asociada a dichas recurrencias o a la necesidad de disminuir el riesgo de transmisión) las pautas terapéuticas recomendadas en la mayor parte de los documentos son aciclovir, 400 mg dos veces al día; valaciclovir, 500 - 1000 mg una vez al día; o famciclovir, 250 mg dos veces al día.
- La duración sugerida para el tratamiento supresor es de 12 meses. Tras este tiempo, se debería evaluar la necesidad de continuar el tratamiento mediante la retirada del tratamiento durante un periodo de tiempo para valorar si se reduce la frecuencia y/o gravedad de las recurrencias. En una de las GPC(3) se especifica que para poder valorar si ha cambiado el patrón de recurrencia el tiempo de suspensión del tratamiento debería ser de al menos 3 meses.
- La efectividad de las tres opciones propuestas parece ser similar pero en la mayoría de los documentos los fármacos de elección son aciclovir y valaciclovir y entre ellos el valaciclovir debido a su forma de dosificación (el paciente solo tiene que tomar el tratamiento una vez al día).
- En base a los datos disponibles, la terapia supresiva a largo plazo parece ser un tratamiento seguro que no precisar monitorización en el paciente que no manifiesta complicaciones (con la excepción del paciente que tiene insuficiencia renal).
- Como tratamiento adicional asociado al tratamiento supresor se menciona el uso de preservativos y el asesoramiento para la adopción de un comportamiento sexual más seguro.
Entre los nuevos documentos evaluados destacamos una GPC realizada en nuestro contexto sanitario sobre terapéutica antimicrobiana(1) que también aborda el manejo de las infecciones de transmisión sexual y entre ellas el del herpes genital. Plantea esta guía que la terapia supresiva estaría indicada en pacientes con: más de 6 episodios al año; complicaciones significativas aún con menos de 6 episodios anuales; afectación significativa de la calidad de vida; disfunción sexual y social; o ante la necesidad de disminución de riesgo de transmisión a la pareja (gestantes). Propone como tratamiento de elección uno de los siguientes:
- Aciclovir: 200 mg por vía oral cuatro veces al día durante 6-12 meses; o 400 mg por vía oral dos veces al día durante 6-12 meses.
- Valaciclovir: 500 mg por vía oral una vez al día durante 6-12 meses.
- Famciclovir: 250 mg por vía oral dos veces al día durante 6-12 meses.
Y como observaciones establece que:
- La terapia de supresión reduce el número de episodios (GR A*) y la excreción del virus durante periodos asintomáticos.
- Se recomienda continuar terapia entre 6 meses y 1 año y valorar posteriormente la frecuencia de las recurrencias.
- Si hay recurrencias durante el tratamiento se recomienda aumentar la dosis.
En la GPC europea de 2017 sobre el herpes genital(2) las pautas terapéuticas recomendadas son aciclovir 400 mg dos veces al día (para cualquier frecuencia de recidiva), valaciclovir 500 mg al día (si hay menos de 10 recurrencias/año) y valaciclovir 1 g al día (si hay más de 10 recurrencias/año). Esta guía informa además sobre la seguridad del tratamiento a largo plazo indicando que los datos de seguridad y resistencia para pacientes en terapia a largo plazo se extienden a más de 18 años de vigilancia continua y no se ha observado toxicidad acumulativa o daño orgánico. Señala también que no se recomienda la monitorización sanguínea regular en pacientes que no lo necesitan por otra causa, y que la decisión de continuar la terapia supresora debería ser revisada al menos anualmente.
Otra GPC neozelandesa también publicada en 2017(3) recomienda la terapia supresiva en caso de recurrencias frecuentes y / o graves o morbilidad psicológica asociada (con un grado de evidencia B*). Especifica que los objetivos principales de este tratamiento supresor son:
- Mejorar la calidad de vida de pacientes con herpes genital recurrente.
- Permitir que el paciente tenga un descanso de experimentar recurrencias de la enfermedad.
- Reducir el riesgo de transmisión.
Se comenta en la guía que aciclovir, famciclovir y valaciclovir suprimen la diseminación en pacientes sintomáticos y asintomáticos, hasta en un 80-95% y en concreto para valaciclovir que se ha demostrado que, administrado una vez al día, reduce la transmisión a una pareja no infectada con una reducción del 48% en la adquisición de la infección por virus del herpes simple (VHS) y una reducción del 75% en caso de herpes genital sintomático clínico.
Los regímenes de tratamiento recomendados para la terapia supresora incluyen en este caso:
- Valaciclovir 500 mg diarios, vía oral. Aumentando a 500mg dos veces al día tras evaluación individualizada de la presentación clínica y / o en caso de continuar con recurrencias con una pauta de 500 mg/día.
- Como alternativa: aciclovir oral 400 mg dos veces al día.
Al igual que en los documentos previos, se sugiere prescribir el tratamiento durante 12 meses, seguido de un descanso de 3 meses para ver si las recurrencias siguen siendo frecuentes (grado de evidencia C*) y destaca que se debe considerar una dosis reducida de valaciclovir o aciclovir en presencia de insuficiencia renal grave.
También menciona que algunos pacientes pueden necesitar terapia supresora durante años y que el valaciclovir es bien tolerado y los datos de seguridad y eficacia respaldan su uso a largo plazo.
En una cuarta GPC de 2017(4) encontramos que:
- Se sugiere tratamiento supresor para pacientes que tienen al menos uno de los siguientes efectos de su infección: problemas significativos con la calidad de vida relacionada con la salud; disfunción social y sexual; la necesidad de reducir el riesgo de transmisión a una pareja sexual o al feto/neonato; complicaciones significativas con menos de 6 recurrencias por año; al menos 6 recurrencias por año. Además, en esta guía se considera que también se les debería ofrecer este tratamiento a los pacientes con VHS genital recurrente que tienen parejas susceptibles o que tienen relaciones sexuales con parejas nuevas o múltiples para prevenir la transmisión.
- La terapia supresora consistiría en: aciclovir 400 mg por vía oral dos veces al día, o 200 mg tres a cinco veces al día; o famciclovir 250 mg por vía oral dos veces al día; o valaciclovir 500 mg por vía oral una vez al día, o 1 g por vía oral una vez al día
- La duración de la terapia supresora se ajustará a las necesidades del paciente y la prescripción debería renovarse anualmente, recomendándose una reevaluación de la situación del paciente en este momento.
En la actualización de noviembre de 2019 del sumario de evidencia de Best Practice(5) indica que el objetivo del tratamiento supresor diario es disminuir el número de brotes (reducción del 70% al 80%) y/o reducir el riesgo de transmisión del herpes genital (reducción del 48%) y que los tres medicamentos recomendados para este fin (aciclovir, famciclovir y valaciclovir) son efectivos para acortar la duración y la gravedad de un episodio. En consecuencia, añade, la elección del medicamento dependerá de la preferencia del paciente con respecto al costo y la frecuencia de dosificación. Se recomienda, como primera opción terapéutica, en una persona inmunocompetente con frecuentes recurrencias de carácter severo, la elección entre una de las siguientes alternativas (señalando que puede ser necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal) una de las siguientes pautas:
- Aciclovir (oral): 400 mg por vía oral dos veces al día durante 12 meses.
- Valaciclovir (oral): 500 - 1000 mg por vía oral una vez al día durante 12 meses.
- Famciclovir (oral): 250 mg por vía oral dos veces al día durante 12 meses.
Este sumario también plantea reevaluar la necesidad de la terapia supresiva cada 12 meses.
*Ver en el texto completo del documento.
