Actualmente, debido a la escasa evidencia disponible, no hay recomendaciones firmes para el uso de rifaximina en la prevención de la diverticulitis del colon.
Un documento de posicionamiento sobre rifaximina y enfermedad diverticular de 2017 de la Sociedad Italiana de Gastroenterología(1) indica que:
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En prevención primaria, la rifaximina junto con una alta ingesta de fibra reduciría la aparición de diverticulitis en pacientes con diverticulosis sintomática no complicada (recomendación condicional, nivel de evidencia bajo)*. Explica que la rifaximina con fibra sería más efectiva que la fibra sola pero con escasa ventaja terapéutica y precisaría un elevado número necesario de pacientes para tratar (NNT > 50 según 2 metaanálisis de 2011). Además considera que la evidencia disponible es muy escasa y son precisos grandes ECAs para poder apoyar su uso en la práctica clínica.
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En prevención secundaria considera que la evidencia disponible es de muy baja calidad y procede de estudios con limitaciones metodológicas e intervenciones muy dispares (rifaximina combinada con mesalazina, probióticos o fibra) lo que no permitiría hacer recomendaciones en estos pacientes.
Según la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe de 2018(2) el tratamiento antibiótico no estaría indicado de forma rutinaria en la prevención de la diverticulitis aguda después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada (grado de recomendación D)*, pero explica que esta recomendación no incluiría a pacientes con enfermedad diverticular sintomática o con episodios recidivantes de diverticulitis aguda. En concreto sobre la rifaximina menciona que no se recomienda su uso sistemático en ciclos de 7 días cada mes, en la prevención de diverticulitis después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada.
El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la diverticulitis(3), respecto a la prevención, recoge la recomendación de la American Gastroenterological Association AGA de 2015(4) que tras una diverticulitis no complicada recomienda valorar evitar rifaximina (recomendación AGA condicional, evidencia de muy baja calidad).*
Por otra parrte, el sumario encuentra evidencia (de calidad moderada)* de que en adultos con diverticulitis reciente, la rifaximina intermitente junto con suplementos de fibra podría reducir el riesgo de recurrencia. Se basa en un ensayo clínico aleatorizado(5) (ECA) (incluido en el documento italiano(1) mencionado arriba) con finalización precoz en el que, debido al lento reclutamiento no pudo incluir la muestra calculada de 456 pacientes y finalmente se incluyeron 88 pacientes (76 completaron el estudio) que recibieron tratamiento con plantago ovata a diario durante 12 semanas y 77 (56 completaron el estudio) que fueron tratados además con rifaximina (800 mg/día la primera semana de cada 4). Los pacientes habían sido recientemente diagnosticados diverticulitis pero no la tenían en el momento del estudio. Se realizó un análisis por intención de tratar que incluyó al 99% de los pacientes. Comparando la fibra más rifaximina con fibra sola se encontró: recurrencia de diverticulitis 10,4% vs 19,3% (p = 0,025 en la odds ratio ajustada; NNT 12); efectos adversos 55,8% vs 52,3% (no significativo); efectos adversos en posible relación con el tratamiento 8 vs 6 pacientes (no se informa de la p).
Y el SE de BMJ Best Practice sobre la enfermedad diverticular(6) también comenta que hay ensayos (también incluidos en el documento italiano(1)) que han mostrado que la rifaximina podría disminuir la incidencia de diverticulitis aguda recurrente.
Por último recogemos la información extraída de otros 2 estudios no incluidos en los documentos anteriores:
Un estudio retrospectivo(7) que comparó 103 pacientes (con diagnóstico de diverticulosis y al menos de un episodio sintomático documentado) tratados con rifaximina de forma profiláctica con un grupo control de 145 pacientes que no la recibieron. Durante los 6 primeros meses no hubo diferencias en los episodios de diverticulitis, pero entre los 6 y los 12 meses posteriores hubo menos diverticulitis en el grupo de rifaximina (p <0 0001): en los pacientes con rifaximina hubo 4 episodios de diverticulitis atendidos de forma ambulatoria y 1 que precisó asistencia hospitalaria; en el grupo control hubo 47 episodios que se trataron de forma ambulatoria y 11 con asistencia hospitalaria.
Un ECA(8) que compara 172 pacientes tratados con 400 mg de rifaximina frente a 110 pacientes tratados con suplementos de fibra: ambos administrados durante 9 meses, 10 días al mes. Se incluyeron pacientes con evidencia radiológica o endoscópica de divertículos de colon y presencia de síntomas pero sin signos de diverticulitis. En el primer grupo hubo 2 casos de diverticulitis y en el segundo 4.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los distintos documentos.
