Aunque no está claro que existan diferencias en los efectos adversos de las diferentes estatinas, parece que en la aparición de los mismos podría influir su perfil lipofílico y la potencia de la estatina.
Respecto a la afectación muscular (que es el efecto adverso más frecuente de las estatinas), fluvastatina, pitavastatina y pravastatina serían los fármacos con menor riesgo.
Las estatinas lipofílicas incluyen simvastatina, lovastatina, atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina; las hidrófilas son pravastatina y rosuvastatina. En cuanto a su potencia, se considera estatinas de alta intensidad a atorvastatina (40-80 mg/día) y rosuvastatina (20-40 mg/día).
El documento de posicionamiento sobre las seguridad de las estatinas(1) de la “American Heart Association” (AHA) de 2018 cita como los principales efectos secundarios de estos fármacos el daño muscular, la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y (en pacientes con enfermedad cerebrovascular) el riesgo hemorrágico. Y comenta que no hay evidencia convincente de que las estatinas estén implicadas en la aparición de cáncer, cataratas, deterioro cognitivo, neuropatía periférica, disfunción eréctil o tendinitis. Indica que, a pesar de estos efectos secundarios, los beneficios, para aquellos pacientes en que las estatinas están recomendados, superan ampliamente los riesgos. Además, las tasas de efectos secundarios son bastante pequeñas en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que se han realizado con grandes muestras(2).
Como recoge el sumario de evidencia (SE) de BMJ(3) sobre la hipercolesterolemia, los efectos adversos son más frecuente en pacientes de edad avanzada, enfermos con varias enfermedades previas y en aquellos pacientes que reciben varios fármacos. En algunos sujetos, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis alivia el problema y, en general, se recomienda evitar atorvastatina en dosis de 80 mg/día. Sin embargo, como apunta la AHA(1), ante determinadas situaciones como toxicidad hepática grave (un efecto adverso extremadamente infrecuente) no estaría indicada la reintroducción de estatinas por el riesgo de reaparición de dicha toxicidad.
Según el SE de UpToDate sobre las estatinas(4), no hay datos claros de que el perfil de eventos adversos difiera significativamente entre las estatinas. Este sumario explica que las estatinas lipofílicas podrían asociarse con más efectos adversos que las hidrófilas. Las diferencias en los efectos adversos podría también tener tener relación con la vía de eliminación del fármaco y su metabolismo.
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Respecto a la afectación hepática hace referencia a un gran estudio de cohortes(5) realizado en Inglaterra y Gales que no encontró diferencias entre las distintas estatinas salvo fluvastatina que tendría mayor riesgo.
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A nivel renal, la aparición de proteinuria parece ser un hallazgo benigno que se ha comunicado sobre todo en pacientes en tratamiento con rosuvastatina o simvastatina. Y a pesar de que también ha habido episodios de insuficiencia renal en ensayos de pacientes que tomaban rosuvastatina no está claro que esta fuera la responsable y existe información posterior que indica que los efectos renales con rosuvastatina son escasos y similares a los encontrados con otras estatinas.
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También se han comunicado casos de pérdida de memoria asociada al uso de estatinas, estando en la mayoría de ellos implicadas estatinas lipofílicas (36 pacientes con simvastatina, 23 con atorvastatina y 1 caso con pravastatina) lo que sugiere un posible efecto biológico. Y aunque las revisiones sistemáticas de ECAs concluyen que el uso de estatinas no se asocia con un deterioro cognitivo, esto puede deberse a la baja capacidad de los ensayos clínicos para identificar efectos secundarios poco frecuentes.
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En cuanto a los efectos en el metabolismo de la glucosa, el riesgo de diabetes aumentaría con la potencia de intensidad de la estatina así como con la dosis. Este efecto estaría relacionado directamente con su inhibición de la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa).
Otro SE de UpToDate(6) dedicado a los efectos adversos musculares de las estatinas indica que el riesgo de miopatía es menor con fluvastatina (a pesar de ser lipofílica), pitavastatina y pravastatina. Este sumario advierte de que algunos grupos étnicos como los chinos tienen mayor riesgo de miopatía, al menos con simvastatina.
El documento de la AHA(1) citado al principio explica que la aparición de problemas a nivel muscular es dosis dependiente; esto se ha comprobado para lovastatina, simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, y pitavastatina, pero no parece haberse demostrado en el caso de atorvastatina.
Respecto a la aparición de diabetes el SE de DynaMed(7) sobre las estatinas, basándose en una revisión sistemática (RS)(8) que incluía 17 ECAs con 113.394 pacientes, no encontró diferencias con el análisis en red que incluía comparaciones directas e indirectas entre las distintas estatinas (rosuvastatina, simvastatina, atorstatina, pravastatina y lovastatina) en dosis altas o moderadas.
Sobre los efectos musculares y hepáticos, DynaMed hace referencia en dos de sus SE(7, 9) a una RS(10) de 9 ECAs (21.765 pacientes) que compara terapia con estatinas de alta intensidad (atorvastatin 80 mg en la mayoría) con terapia con estatinas de menor intensidad y encuentra mayor riesgo de elevación de transaminasas y niveles de creatinfosfokinasa en el primer grupo:
- elevación de transaminasas 1,5% vs 0,4% (riesgo relativo [RR] 3,1; intervalo de confianza [IC] 95% 0,88-7,85, número necesario para dañar [NNH] 91)
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elevación de creatin-cinasa 0,1% vs 0,02% (RR 2,63; IC 95% 0,88-7,85; NNH 1.250)
