En una pregunta incluida en el Banco de preguntas de Preevid en 2010 se evaluaba la evidencia existente respecto a la relación entre el empleo de metformina y el déficit de vitamina B12. En la respuesta se indicaba, en base a la información disponible en ese momento, que hasta un 30% de los pacientes en tratamiento con metformina desarrollaba niveles bajos de vitamina B12 y que la dosis y la duración del tratamiento con metformina se relacionaban con el riesgo de deficiencia. Los documentos consultados en la nueva búsqueda realizada reflejan similares resultados.
En cuanto a la actitud terapéutica a adoptar en un paciente diabético tratado con metformina en el que se diagnostica un déficit de vitamina B12, no se han encontrado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que aborden el manejo de la diabetes y que hagan recomendaciones al respecto. No obstante, en un documento de consenso sobre la diabetes(1) se indica que en pacientes con déficit se deberían aportar suplementos en caso necesario y, en una GPC(2) sobre el tratamiento del déficit de vitamina B12 se hace referencia concreta al paciente diabético tratado con metformina y se recomienda restaurar los niveles séricos con suplementos orales.
En ninguno de los documentos consultados encontramos que el déficit de vitamina B12 sea una indicación de modificación o suspensión del tratamiento con metformina en un paciente sin otra causa que lo motive.
En la ficha técnica de metformina(3) y en las evaluaciones del fármaco de Uptodate(4), Dynamed(5) y Micromedex(6) se señala que el uso a largo plazo de metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12 por lo que se sugiere monitorizar periódicamente las concentraciones séricas de vitamina B12 en todos los pacientes, fundamentalmente en aquellos que manifiestan síntomas que hagan sospechar una deficiencia (anemia o neuropatía periférica). No se hace referencia, sin embargo, al procedimiento a seguir tras el diagnóstico del déficit.
Tampoco se aborda este aspecto en la actualización de 2019 de la GPC de la “American Diabetes Association” (ADA)(7) sobre el manejo de la diabetes o en la GPC de NICE sobre el manejo de la diabetes tipo 2 del adulto(8), también actualizada en 2019. En la GPC de la ADA(7) tan solo se comenta que el uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia bioquímica de vitamina B12, y que debería considerarse la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica (nivel de evidencia B).*
En los sumarios de evidencia de Uptodate(9) y Dynamed(10) sobre el uso de metformina en el paciente con diabetes también se menciona la asociación entre la metformina y el riesgo de deficiencia de vitamina B12 y se plantea la necesidad de una evaluación periódica de los niveles séricos sin hacer una indicación sobre la actitud a seguir en caso de detección de un déficit.
Sin embargo, un documento de consenso de la “American Association of Clinical Endocrinologists” y del “American College of Endocrinology”(1) refiere que en los pacientes que toman metformina que desarrollan neuropatía, se debería controlar la vitamina B12 y administrar suplementos a los pacientes afectados, si es necesario.
Y una GPC sobre el diagnóstico y el tratamiento del déficit de cobalamina y folato(2) recomienda que en un paciente en tratamiento con metformina y bajos niveles séricos de cobalamina, una vez descartada la anemia perniciosa, se puede considerar el tratamiento con cobalamina oral (50 µg durante 1 mes) con un control posterior de la cobalamina sérica a los 6 meses y luego a intervalos anuales (Grado de recomendación 2C)*.
Los sumarios de evidencia sobre el déficit de vitamina B12(11-13) consultados coinciden en sugerir que todos los pacientes con deficiencia documentada de vitamina B12 deberían ser tratados (a menos que haya una razón sólida para no hacerlo como por ejemplo, en el contexto de cuidados paliativos o ante el rechazo del paciente(11)); el sumario de BMJ Best Practice(13) especifica que incluso los pacientes asintomáticos con un alto riesgo de deficiencia de vitamina B12 (por ejemplo pacientes veganos y vegetarianos, pacientes de edad avanzada, o pacientes con enfermedades gastrointestinales crónicas) requieren dosis de mantenimiento de cianocobalamina o hidroxocobalamina porque las complicaciones hematológicas y neurológicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden ser irreversible una vez que se desarrollan.
La forma de cómo tratar la deficiencia de vitamina B12 dependerá de los síntomas que presenta el paciente y de las circunstancias individuales de cada paciente(11-13). A este respecto comentamos que una revisión sistemática Cochrane actualizada en 2018(14) concluía que, en base a evidencia de baja calidad (dadas las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos), una dosis oral de 1000 μg/día de vitamina B12 era igual de efectiva a la vitamina B12 IM para restaurar los niveles séricos de B12 y adquirir respuestas hematológicas en personas con deficiencia de vitamina B12. Añadía que el tratamiento oral era menos costoso y que la vitamina B12 oral parecía tan segura como la vitamina B12 IM (aunque en base a evidencia de muy baja calidad).
No obstante en el caso de un paciente en tratamiento con metformina, si se opta por tratar con suplementos orales de vitamina, habría que considerar la necesidad de aumentar la dosis administrada debido a que la reducción en los niveles séricos de vitamina B12 asociada a metformina parece deberse a una disminución de la absorción de vitamina B12 (en el sumario de Uptodate(11) se indica que si se usa la vitamina B12 oral en pacientes con absorción alterada, la dosis debería ser de 1000 a 2000 mcg diarios).
*Ver en el texto completo del documento.
