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En una mujer gestante con diabetes (MGD) que surge durante el embarazo o previa a él, parece que la medida que mejor se relaciona con la prevención de preeclampsia y con la disminución de fetos macrosómicos, es el autocontrol (AC) diario de glucosa en sangre capilar. Según los documentos consultados, se debería realizar el AC mínimo 4 veces al día, que se correspondería a la primera toma en ayunas y las tres tomas postprandiales a la hora / 2 horas después de cada comida. No obstante, los resultados de un ensayo clínico aleatorio (ECA) muestran que en mujeres con diabetes gestacional bien controladas el AC 4 veces al día cada 2 días obtiene similares resultados gestacionales (maternos y del recién nacido) que el AC 4 veces al día diariamente. 

Se han consultado y recogido las recomendaciones de  Guía de Práctica Clínica (GPC) internacionales: 

• GPC “American Diabetes Association” (ADA)⁽¹⁾:

Se recomienda el AC en ayunas y posprandial de la glucosa en sangre para lograr un control metabólico en MGD. Las pruebas preprandiales también se recomiendan para mujeres con diabetes preexistente que usan bombas de insulina o terapia de bolo basal, para que la dosis de insulina de acción rápida se pueda ajustar. La vigilancia posprandial se asocia con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia. No hay ensayos aleatorios con poder adecuado que comparen diferentes objetivos glucémicos en ayunas y después de las comidas en la diabetes durante el embarazo.

De manera similar a los objetivos recomendados por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, los objetivos recomendados por ADA para mujeres con diabetes tipo 1 ó tipo 2 son los siguientes:

1.  En ayunas <95 mg / dL (5,3 mmol / L) y cualquiera
2. Post Postprandial de una hora <140 mg / dL (7,8 mmol / L) ó
3. Post Postprandial de dos horas <120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Estos valores representan un control óptimo si se pueden lograr de manera segura. En la práctica, puede ser difícil para MDG tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia, en particular las mujeres con antecedentes de hipoglucemia recurrente o falta de conciencia de hipoglucemia.

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin una hipoglucemia significativa, la ADA sugiere objetivos menos estrictos basados ​​en la experiencia clínica y la individualización de la atención.

• La GPC Canadian Diabetes Association (CDA)⁽²⁾ aporta, que, debido al aumento del riesgo de hipoglucemia nocturna con cualquier tratamiento intensivo con insulina, a menudo, es necesario AC durante la noche en MDG que reciben insulina. También se recomienda AC de 4 a 7 veces por día para MGD tipo 2 (es decir, en ayunas, preprandial y 1 ó 2 horas postprandialmente) para lograr un buen control glucémico.

  • Objetivos maternos de la glucosa capilar para la MDG

    • ayuno ≤ 95 mg / dL (5,3 mmol / L) ( Grado B, Nivel 2)* 
    • 1 hora postprandial ≤ 140 mg / dL (7,8 mmol / L) (grado D, nivel 4)*
    • Postprandial de 2 horas ≤ 120 mg / dL (6,7 mmol / L) ( grado B, nivel 2)*

  • para mujeres en tratamiento con insulina, mantener niveles de glucosa en sangre > 3,7 mmol / L (67 mg / dL) ( grado D, consenso) *

• La GPC de NICE ⁽³⁾, que es de 2015, aconseja para las MDG:
  • ya sea tipo 1 ó 2, pero con tratamiento de insulina en distintas dosis, recomienda AC, en ayunas, antes de las comidas, 1 hora después de las comidas y antes de acostarse, todos los días durante el embarazo. 
  • Cuando la terapia consiste en ejercicio, dieta, fármacos por vía oral e incluso una única dosis de insulina de acción intermedia o prolongada , recomienda el AC en ayunas y 1 hora después de las comidas todos los días durante el embarazo.

Un Sumario de Evidencia (SE)⁽⁴⁾ indica  que en MDG,  las mediciones diarias múltiples permiten el reconocimiento de las mujeres que deben comenzar con un fármaco. Los resultados deben registrarse, junto con la información dietética. Esto facilita el reconocimiento de patrones glucémicos y ayuda a interpretar los resultados almacenados en la memoria de los medidores modernos. 

Aunque no hay pruebas sólidas sobre la duración de un buen control suficiente para reducir la frecuencia del AC o la frecuencia adecuada de las pruebas en la diabetes gestacional que esté bien controlada con la terapia nutricional, muchos sanitarios  disminuyen la frecuencia de dicho AC cuando se logra un buen control glucémico con terapia nutricional. Un ensayo aleatorizado (ECA)⁽⁵⁾ realizado con MDG bien controladas sólo con dieta, después de una semana de AC cuatro veces al día, se disminuyó la frecuencia de los AC a 4 veces al día cada dos días. Al comparar esta estrategia con la de 4 veces al día/ todos los días, se obtuvieron como resultado pesos de nacimiento y frecuencia de macrosomía  similares. Por lo tanto, según los autores, es razonable disminuir la frecuencia de AC en MDG leve a días alternos, ahorrando costes en atención médica y aumentando la comodidad para las mujeres.

Otro SE ⁽⁶⁾, recoge con respecto al AC en MDG, que hay que considerar el AC en ayunas y posprandial durante el embarazo en todas las MDG para lograr el control glucémico (ADA Grado B, CDA Grado B, Nivel 2)*

• El AC es un componente clave de la terapia de la diabetes durante el embarazo y debe incluirse en el plan de manejo (Grado E de la ADA)*
• La punción digital del AC es el  preferido en el embarazo, ya que las pruebas en sitios alternativos pueden no identificar cambios rápidos en las concentraciones de glucosa características de las MDG (grado E de la ADA)*
• El AC posprandial realizado 1 hora después de comenzar la comida es la mejor aproximación de glucemia, medida de forma continuada (ADA Grado C)*
• Debido a las diferencias individuales, puede ser útil para cada mujer determinar su propio tiempo de prueba postprandial (Grado E de la ADA)*
• AC diario de glucosa en sangre está asociado con tasas más bajas de macrosomía fetal.
• La frecuencia de las pruebas puede disminuirse si se alcanzan los objetivos glucémicos en función de la edad gestacional, las preocupaciones generales por la adherencia y la posible necesidad de futuros ajustes en la atención, aunque generalmente no se recomiendan < 2 mediciones por día.

Otras consideraciones para el AC:

a) El control glucémico estricto puede no reducir el riesgo de cesárea o mejorar los resultados infantiles en comparación con el control glucémico liberal en mujeres con DMG (evidencia de nivel 2 [nivel medio])* . En base a  ECA ⁽⁷⁾ que comparó el control glucémico estricto versus liberal en 171 mujeres a las 20-37 semanas de gestación.

• Control estricto: glucosa preprandial (90 mg / dL) y glucosa postprandial de 1 hora (120 mg / dL)
• liberal: glucosa preprandial (104 mg / dL) y glucosa postprandial de 1 hora (140 mg / dL)
• comparando el control glucémico estricto versus liberal:
  • resultados maternos: cesárea en 33% vs. 24% (no significativo); uso de la terapia con insulina en el 39% frente al 21% (p = 0,013)
  • resultados infantiles: macrosomía en 4,7% vs. 3,5% (no significativo), recién nacido pequeño para la edad gestacional en 11,8% vs. 10,5% (no significativo); peso promedio al nacer 3,294 g vs. 3,386 g (no significativo)

b) El AC diario de la glucosa en sangre se asocia con una disminución de la incidencia de macrosomía y neonatos grandes para la edad gestacional en comparación con el seguimiento semanal en el consultorio (pruebas de nivel 2 (nivel medio)*. Basado en un estudio de cohorte retrospectivo⁽⁸⁾:

• 990 MDG tratadas con dieta, se les hizo un seguimiento de sus AC diarios versus exámenes de rutina semanales en el centro sanitario.
• Comparación del AC frente a las pruebas semanales en el consultorio: macrosomía en 21,9% vs. 29,5% (p = 0,013); recién nacidos grandes para la edad gestacional 23,1% contra 34,4% (p <0.001).

c) Los AC cada dos días parecen ser tan efectivos como los AC diarios para regular el peso neonatal en MDG (evidencia de nivel 1 [probablemente confiable])*. Basado en el mismo  ECA⁽⁵⁾ referenciado por Uptodate: 

•  293 MDG (media de edad de 30 años, media de edad gestacional 31 semanas) bien controladas fueron asignadas al azar a pruebas de glucosa en sangre 4 veces al día cada dos días versus 4 veces al día todos los días. 
• El 98% de las mujeres completó el estudio; 18 mujeres en el grupo de prueba cada dos días pasaron al grupo de prueba cada día a criterio del sanitario.
• No hubo diferencias significativas en la edad gestacional al momento del parto, el modo de parto o las tasas de macrosomía entre ambos grupos.

*Comprobar grado de evidencia en documento original.