Tras la búsqueda realizada (centrada fundamentalmente en guías de práctica clínica [GPC](1-14) y sumarios de evidencia(15-19) que tratan sobre el manejo de la diabetes o prediabetes, de la dislipemia o sobre la reducción del riesgo cardiovascular [CV]) destacamos que en la mayoría de los documentos consultados no se menciona la condición prediabetes entre los criterios a tener en cuenta para iniciar tratamiento con estatinas en prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV). No obstante se identifican 3 GPC(2,3,12) y un documento de consenso(20) en los que, en base a que el estado prediabético se asocia a un aumento del riesgo CV de los pacientes, se sugiere identificar y tratar los factores de riesgo asociados, entre ellos la dislipemia.
En todo caso, antes de tomar la decisión de prescribir una estatina en esta población se debería valorar el perfil de riesgo individual del paciente, informar de las posibles consecuencias de la terapia con estatinas frente a su potencial beneficio, e iniciar cambios intensivos en el estilo de vida orientados a reducir el riesgo CV y de diabetes.
En la actualización de 2019 de la GPC sobre el manejo de la diabetes de la “American Diabetes Association (ADA)”(1) se establece que prediabetes es el término utilizado para las personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios para la diabetes, pero son demasiado altos para ser considerados normales. Los pacientes con prediabetes se definen por la presencia de glucosa basal alterada (GBA) y/o intolerancia a la glucosa (IG) y/o una hemoglobina glicosilada (A1C) de entre 5,7 – 6,4% (39 – 47 mmol / mol). Añade que la prediabetes no debería considerarse como una entidad clínica en sí misma, sino más bien como un mayor riesgo de diabetes y ECV.
En el capítulo de esta guía que describe las intervenciones a realizar para la prevención o retraso de la diabetes tipo 2(2) se indica, respecto a la prevención de la ECV, que las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo CV, como hipertensión y dislipidemia y tienen un mayor riesgo de ECV. Aunque los objetivos de tratamiento para las personas con prediabetes son los mismos que para la población general, se justifica en estas personas una mayor vigilancia para identificar y tratar estos y otros posibles factores de riesgo CV (por ejemplo, fumar). Como recomendación plantea que dado que la prediabetes se asocia con un mayor riesgo CV, se sugiere la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables para la ECV. (Nivel de evidencia B)*
En el capítulo que aborda las dislipemias de la GPC canadiense sobre el manejo de la diabetes(3) se indica que las personas con IG (particularmente en el contexto del síndrome metabólico) tienen un riesgo significativo para el desarrollo de ECV y que, de hecho, algunos estudios sugieren que su riesgo vascular es casi tan alto como el de las personas con diabetes tipo 2 establecida. Añade que no se han realizado ensayos clínicos que evalúen el uso de agentes hipolipemiantes exclusivamente en personas con IG; sin embargo, dado su mayor riesgo de ECV, es razonable considerar tratar a esta población con los mismos objetivos que a las personas con diabetes. Para reducir la morbilidad y mortalidad de las ECVs asociadas con la prediabetes y el síndrome metabólico, se justifica un enfoque agresivo dirigido a los factores de riesgo asociados a dichas ECVs, incluida la dislipidemia; además se consideran esenciales las intervenciones de comportamiento saludable dirigidas a reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y ECV.
Y en otra GPC canadiense sobre el manejo de las dislipemias para la prevención de la ECV(12) encontramos que en individuos catalogados como de riesgo cardiovascular intermedio (escala de riesgo de Framingham modificada [ERF]: 10% -19%), el tratamiento con estatinas (en el contexto de prevención primaria), además de las intervenciones de salud, estaría indicada en:
- Individuos con un LDL-colesterol (LDL-C) ≥ 3,5 mmol / L, o una apoproteina B (apoB) ≥ 1,2 g / L o un colesterol no HDL (no-HDL-C) ≥ 4.3 mmol / L.
- Hombres ≥ 50 años o mujeres ≥ 60 años y 1 factor de riesgo adicional, que incluye HDL-C bajo, GBA, aumento de la circunferencia de la cintura, tabaquismo e hipertensión (con factores de riesgo adicionales que incluyen hipertrofia ventricular izquierda).
- Además se podría considerar a los sujetos con otros factores que incluyen aterosclerosis subclínica (calcio en la arteria coronaria > 100), proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2 mmol / L o Lp (a) ≥ 30 mg / dL. Estas deberían considerarse como indicaciones de terapia menos estudiadas.
[Por lo general, la farmacoterapia no estaría indicada para aquellas personas con una puntuación de riesgo de Framingham baja (FRS <10%); y estaría siempre indicaca en la población con un riesgo FRS ajustado a los 10 años ≥ 20% (número necesario para tratar [NNT] = 35).]
Plantean los autores que se recomienda un tratamiento que incluya terapia con estatinas para personas con riesgo intermedio (ERF modificada 10% -19%) con LDL-C ≥ 3,5 mmol / L para disminuir el riesgo de eventos CV. El tratamiento con estatinas también se debería considerar para personas con riesgo intermedio con LDL-C < 3,5 mmol / L pero con apoB ≥ 1,2 g / L o no HDL-C ≥ 4,3 mmol / L o en hombres de 50 años o más y mujeres de 60 años o más con ≥ 1 factor de riesgo cardiovascular (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)*.
En un reciente documento de consenso(20) se comenta que al igual que la diabetes, la prediabetes aumenta el riesgo de ECV aterosclerótica y que a los pacientes con prediabetes se les deberían ofrecer terapias de modificación de estilos de vida y farmacoterapia para lograr los objetivos de lípidos y de tensión arterial que reducirán el riesgo de ECV aterosclerótica.
Consideramos de interés destacar que en los documentos consultados se hace referencia a que, a pesar del beneficio clínico reconocido en la prevención CV del manejo de la dislipemia con estatinas, no se pueden ignorar los posibles efectos adversos de estos fármacos, entre ellos el riesgo potencial de desarrollar diabetes o de experimentar cambios en el metabolismo de la glucosa. Este hallazgo podría ser de especial relevancia para las personas que tienen riesgo de desarrollar diabetes independientemente del tratamiento con estatinas, como son las que tienen obesidad, prediabetes y / o síndrome metabólico(21-23), aunque se argumenta en la bibliografía que incluso en las personas con factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes el beneficio en la reducción del riesgo de ECV a través de los efectos de reducción de LDL-C de las estatinas, parece ser mucho mayor que el pequeño riesgo de diabetes de nueva aparición(24).
En relación a este tema, referenciamos por su reciente publicación (marzo de 2019) un estudio de cohortes retrospectivo(25) en el cual se evaluó, en una muestra de 882 individuos tratados con estatinas, el impacto de la GBA, la dislipemia (aterogénica o mixta), el sobrepeso / obesidad y sus combinaciones, en el riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición. Noventa y cuatro (11%) de los participantes del estudio desarrollaron diabetes tipo 2 durante su seguimiento (mediana de 6 años). El análisis univariado mostró que la edad, los antecedentes familiares de diabetes, la presencia de síndrome metabólico,GBA, aumento de los niveles de trigliceridos, niveles bajos de HDL-C, dislipemia aterogénica o sobrepeso / obesidad, junto con el tratamiento con estatinas de alta intensidad, fármacos antihipertensivos o fibratos se asociaron de forma estadísticamente significativa con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 incidente. En el análisis de regresión multivariable, la edad de los participantes, los antecedentes familiares positivos de diabetes, la GBA, la dislipemia aterogénica, el sobrepeso / obesidad y el tratamiento con estatinas de alta intensidad permanecieron asociados de manera estadísticamente significativa con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 incidente. En el caso de la GB la odds ratio (OR) de diabetes tipo 2 incidente fue de 6,56 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,53-12,12; p <0,01).
Entre las conclusiones los autores indicaban que estos resultados podrían ayudar a los médicos a diseñar estrategias terapéuticas que minimicen el riesgo de diabetes antes de iniciar el tratamiento con estatinas.
Por último comentar que en otro documento de consenso(26), realizado con el objetivo de determinar el grado de consenso entre médicos con amplia experiencia respecto a los factores que contribuyen a la selección de fármacos en pacientes con un metabolismo de la glucosa alterado, se indica que para minimizar el riesgo de cambios metabólicos relacionados con la prediabetes o la diabetes, es importante seleccionar el tratamiento con estatinas de acuerdo con las características de los pacientes y de los medicamentos. Establecen además que no todas las estatinas ejercen una influencia similar sobre el metabolismo de la glucosa y que se encontró un amplio consenso (concordante con la evidencia publicada(27) sobre los efectos de la pitavastatina en el metabolismo de la glucosa) en cuanto a que la pitavastatina era la mejor opción terapéutica tanto en pacientes prediabéticos (91,1% de consenso) como en pacientes que ya han sido diagnosticados de diabetes (92,2% de consenso).
*Ver en el texto completo del documento.
