La biopsia hepática, generalmente no está indicada en el paciente con fallo hepático agudo pues no suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico y no suele tener un impacto en el manejo clínico ni en el pronóstico.
Su realización podría ser de interés en caso de etiología incierta o sospecha de infiltración maligna.
Debido a la coagulopatía presente en esta entidad, parece existir consenso respecto la elección de la vía transyugular para la realización de la biopsia hepática.
Establecer la causa del fallo hepático agudo es importante tanto para dirigir su manejo como para aportar información pronóstica. Esta causa puede establecerse en el 60-80% de los pacientes. Normalmente la etiología puede determinarse mediante la historia clínica y las pruebas de laboratorio y de imagen. Pero cuando estas pruebas son insuficientes para llegar a una causa puede ser necesario realizar una biopsia hepática(1).
Los autores de un sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el diagnóstico del fallo hepático agudo(1) indican que suelen realizar la biopsia hepática en aquellos pacientes con etiología indeterminada. Para aquellos pacientes tan avanzados que van a precisar un trasplante hepático podría realizarse el examen histológico del hígado explantado. Según este sumario la biopsia podría ayudar en el diagnóstico de infiltración maligna, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, hepatitis por herpes simple y (en caso de dudas) en el fallo hepático agudo del embarazo.
Estos mismos autores, en otro de los SE de UpToDate sobre el manejo y pronóstico también afirman que la histología no ha demostrado ser precisa para predecir el resultado y sólo se usa en caso de incertidumbre diagnóstica(2).
El SE de DynaMed Plus(3) que trata el fallo hepático agudo también recomienda (recomendación débil)* considerar la realización de biopsia hepática si, tras realizar los exámenes pertinentes, la etiología continúa poco clara. Este sumario también plantea la realización de la biopsia ante sospecha de hepatitis autoinmune, enfermedad metastásica hepática, hepatitis por herpes simple y enfermedad de Wilson (si no es posible otra vía de diagnóstico). Y hace referencia a las recomendaciones (grado III)* de la “American Association for the Study of Liver Disease”:
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la biopsia hepática podría estar indicada si el diagnóstico etiológico sigue siendo dudoso tras una evaluación inicial exhaustiva;
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la biopsia hepática podría establecer el diagnóstico si se sospecha una etiología autoinmune en un paciente con autoanticuerpos negativos;
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en pacientes con antecedentes de cáncer o hepatomegalia masiva, se deberían realizar pruebas de imagen y biopsia hepática para confirmar o excluir metástasis o recurrencia de la enfermedad.
El SE de BMJ(4) coincide en que la biopsia puede tener interés ante sospecha de enfermedad maligna infiltrante, hepatitis autoinmune o hepatitis aguda por herpes simple. Recomienda en estas biopsias analizar de forma especial la presencia de inclusiones virales, niveles hepáticos de cobre y la existencia de caracteríasticas sugestivas de hepatitis autoinmune. Incide en la necesidad de determinar la etiología del fallo hepático agudo, dado que la etiología sí que es un factor pronóstico importante y ayudaría a guiar el tratamiento específico.
La guía de práctica clínica (GPC) de 2017 de “American Gastroenterological Association Institute”(5) reconoce que la biopsia hepática podría ofrecer información pronóstica que ayudara en la decisión de proceder con un trasplante hepático (aunque no existen datos de calidad que lo respalden), pero es una técnica con un riesgo no despreciable de sangrado y muerte en este tipo de pacientes. Así, sugiere no usar de forma rutinaria la biopsia hepática en los pacientes con fallo hepático agudo (fuerza de la recomendación: condicional; nivel de evidencia muy bajo)*.
Por último, hacemos mención a la GPC(6) de 2017 de “European Association for the Study of the Liver”, que, respecto a la biopsia hepática en los pacientes adultos con fallo hepático agudo, afirma (con un nivel de evidencia II-3 y un grado de recomendación 1)* que:
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son limitadas las indicaciones para la biopsia hepática en estos pacientes, siendo la vía preferible la transyugular (y en un centro con experiencia);
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aunque la presencia de enfermedad hepática crónica debería ser excluida, esto no aportaría información pronóstica;
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en pacientes con antecedentes de cáncer o hepatomegalia significativa debería excluirse la infiltración neoplásica mediante pruebas de imagen o biopsia hepática;
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podrían requerir biopsia hepática aquellos pacientes con sospecha de hepatitis autoinmune pero con datos de autoinmunidad ausentes, dado que el tratamiento precoz con esteroides podría resultar efectivo.
Esta guía también comenta el papel de la mini-laparoscopia como otra vía de abordaje que en algunos pacientes se ha realizado sin riesgo de sangrado, aunque advierte que debería considerarse el riesgo que conllevan la anestesia y la encefalopatía.
