No existen datos adecuados para la elección óptima de vasopresores e inotropos en el manejo del donante en muerte cerebral. Parece que el uso de vasopresina, además de tratar la diabetes insípida, restaura el tono vascular y reduce los requerimentos de adrenalina, por lo que suele ser el fármaco de elección en el manejo inicial de estos pacientes tras la reposición adecuada de volumen(1). También se suele emplear la dopamina como fármaco de primera línea, que resultaría especialmente beneficiosa en el trasplante renal.
La indicación de uso de otros fármacos vasoactivos estaría condicionada a la persistencia y el tipo de shock (cardiogénico/distributivo). Estos fármacos deberían emplearse a las dosis mínimas efectivas e incluso de forma combinada para disminuir sus efectos secundarios.
Los autores del sumario de evidencia de UpToDate(2) sobre el manejo del donante fallecido explican, que, en caso de hipotensión persistente a pesar de una adecuada replección con fluidos ellos inician dosis bajas de vasopresina, que es efectiva para el tratamiento del shock distributivo y reduce la necesidad de catecolaminas, además trata la diabetes insípida (que puede aparecer en estos donantes). Si persiste la hipotensión sugieren valorar si es debido a un descenso de las resistencias periféricas o a una disfunción cardiaca:
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En caso de encontrarnos ante un shock distributivo comentan que no está bien establecido cuál es el fármaco vasoactivo de elección: aunque parece que el uso de dopamina puede mejorar la función en el caso del riñón trasplantado, no existen datos de estudios comparativos y parece que existe una tendencia creciente en la práctica a favor del uso de noradrenalina o fenilefrina en la vasoplejia severa. Sin embargo, el hecho de que estos últimos fármacos presentan mayor efecto agonista alfa puede exacerbar la permeabilidad capilar pulmonar y la vasoconstricción mesentérica y coronaria reduciendo la aceptabilidad de los órganos para el trasplante.
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Y, en el caso de una disminución de la función cardiaca, se podrían usar dopamina, dobutamina o adrenalina.
Un documento de consenso irlandés de 2018(3) propone como fármaco vasoactivo de primera elección la vasopresina para el shock asociado a la muerte cerebral. Por su posible efecto en la vasoconstricción excesiva recomiendan una vigilancia estrecha de la circulación periférica. En el caso de shock distributivo proponen la noradrenalina o fenilefrina como segunda línea de tratamiento. La dobutamina o adrenalina se sugieren como soporte inotrópico en caso de disfunción ventricular primaria.
El manual de la Organización Nacional de Trasplantes de 2016(4) aconseja comenzar el soporte hemodinámico del donante corrigiendo la hipovolemia junto con el tratamiento de la disfunción cardiaca (dopamina o dobutamina) y de la hipotensión arterial (adrenalina o noradrenalina) usando las mínimas dosis de fármacos vasoactivos que consigan una perfusión óptima de los tejidos.
Sugieren el uso de los fármacos inotropos en caso de persistencia de la inestabilidad hemodinámica a pesar de la reposición de la volemia e indican que tradicionalmente han sido de elección la dopamina asociada a noradrenalina. Recomiendan iniciar dopamina y asociar noradrenalina en caso de persistir una presión arterial media (PAM) < 60 mmHg y si esto no funciona añadir adrenalina y/o vasopresina. Aconsejan usar dobutamina en caso de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50%.
Una revisión sistemática publicada en 2018(5) sobre el tratamiento del donante fallecido incluye 33 artículos, identificando 11 estudios que usa para realizar un metaanálisis, y, de ellos, 5 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) analizan los efectos de los fármacos en el soporte hemodinámico. Respecto a la vasopresina encuentran que aunque no mejoró la función del injerto, su uso consigue una disminución de la diuresis y por lo tanto de los requerimientos de fluidos. La dopamina en el donante en muerte cerebral tendría un efecto positivo en la función a corto plazo del injerto en caso de trasplante renal mientras que en el trasplante cardiaco mejoraría la supervivencia del injerto y del paciente. Indican, por tanto, que la dopamina parecería ser beneficiosa en caso de trasplante cardiaco y posiblemente en el renal aunque serían precisos más estudios para poder instaurarla como parte de unos cuidados estandarizados del donante y valorar sus efectos en otros órganos trasplantables.
Una revisión narrativa (RN) de 2019(6), comenta que la dopamina ha sido habitualmente el fármaco de elección de la hipotensión resistente a la corrección de la volemia y que la vasopresina es una alternativa en esta primera línea de tratamiento (que además puede tratar la diabetes insípida). Además, indica que no existe aún evidencia para recomendar de forma preferente dopamina frente a otro vasopresor. En concordancia con el SE de UptoDate menciona los efectos deletéreos que, sobre la circulación mesentérica, cardiaca y pulmonar, pueden tener la noradrenalina y fenilefrina aunque reconoce su utilidad en el shock distributivo severo. Para el donante con shock cardiogénico severo nombra dobutamina o adrenalina como fármacos a considerar.
Los autores de otra RN publicada en 2019(7) indican que los fármacos vasopresores deben usarse ante la persistencia de la hipotensión del paciente con carga optimizada e incluso durante la optimización de la misma. Además consideran a la noradrenalina como vasopresor de elección en el caso de hipotensión refractaria a volumen aunque, por sus efectos (ya descritos) en la circulación pulmonar, esplácnica y cardiaca, recomiendan evitar dosis altas y considerar el uso adyuvante de vasopresina (sobre todo en caso de diabetes insípida). Finalmente recomiendan que, sea cual sea la elección del fármaco vasoactivo, es importante mantener la menor dosis posible asociándola con otro fármaco en caso de mayor deterioro hemodinámico.
Otra tercera RN publicada en 2018(8) sobre la dopamina concluye que, a dosis bajas, es una buena opción para mejorar los resultados del trasplante, con un excelente perfil de seguridad. Comenta que el uso de dopamina en el donante se asocia con una disminución de los requerimientos de diálisis inmediatamente tras el trasplante y que dosis bajas se asocian con disminución del riesgo de fallo cardiaco derecho postoperatorio, desapareciendo los efectos beneficiosos con dosis mayores de 5 mcg/Kg/min. Sin embargo, en el caso del trasplante hepático, el uso de dopamina en el donante no mejoraría ni afectaría al resultado.
En otra RN de 2017(9) también se considera a la vasopresina como fármaco de elección tras haber repuesto la volemia. Indica que esta puede ser especialmente eficaz en el caso del donante en muerte cerebral, que aumenta la tasa de obtención exitosa de órganos y puede reducir los requerimientos de agonistas alfa 1. En una tabla sobre el manejo general del donante proponen en caso de shock distributivo usar vasopresina y considerar la adición de dopamina, noradrenalina o adrenalina en caso de persistencia del shock; para el manejo del shock cardiogénico proponen usar dopamina y considerar añadir noradrenalina o adrenalina si no mejora a pesar de la dopamina y la vasopresina.
También en 2017 una RN(10) comenta que la vasopresina y la dopamina suelen ser los fármacos de primera elección e indica que la noradrenalina en altas dosis se asocia con complicaciones postrasplante como disfunción del injerto cardiaco y mortalidad del receptor.
La “ American Society of Health-System Pharmacists” en una RN de 2016(11) propone como fármacos de primera línea la dopamina y también la vasopresina (que además puede permitir disminuir la dosis de otros vasopresores). La adrenalina y noradrenalina serían fármacos de segunda línea y comentan el papel que tendría la isoprenalina en caso de bradicardia por afectación del vago (que típicamente no responde a atropina). Recomiendan evitar la fenilefrina de forma aislada debido a su potente efecto alfa adrenérgico.
Finalmente destacamos dos RN(12-13) que hacen referencia a estudios que muestran metodologías y resultados dispares con el uso de los distintos fármacos vasoactivos, y comentan las preferencias de algunas guías sobre fármacos como la noradrenalina
