Tras la búsqueda en las bases de datos habitualmente consultadas concluimos que, en niños con sospecha de hipertrofia adenoidea el examen endoscópico de la nasofaringe parece ser el método más preciso y el que mejor se correlaciona con la gravedad de la enfermedad en lo que respecta a la estimación del tamaño adenoideo. Respecto al papel de la radiografía lateral de “cavum” (RLC, también denominada en los estudios radiografía lateral de nasofaringe o de cuello) en niños con sospecha de hipertrofia adenoidea, en los documentos seleccionados se indica que no sería necesaria su realización y que para la confirmación diagnóstica lo mejor sería la visualización directa de las adenoides.
No obstante, un reciente meta-análisis y dos estudios transversales de evaluación de pruebas diagnósticas encuentran que la estimación del tamaño adenoideo a partir de una RLC se correlaciona bien con el tamaño adenoideo evaluado mediante endoscopia y consideran que se podría utilizar como estrategia diagnóstica en la evaluación de los niños con sospecha de hipertrofia adenoidea, fundamentalmente en los niños que no cooperan para la endoscopia o en los que no es posible su realización.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la exploración física de cabeza y cuello en población pediátrica(1) se comenta que aunque estudios clásicos informan que las estimaciones del tamaño adenoideo en las RLC se correlacionan con el peso adenoideo en la cirugía y con una puntuación clínica de los síntomas adenoideos, no hay pruebas de que dicho análisis diagnóstico sea clínicamente útil. El autor del sumario considera que la evaluación de la hipertrofia adenoidea se realiza mejor en términos clínicos y mediante la visualización directa de las adenoides por parte del otorrinolaringólogo y que las radiografías contribuyen poco al manejo de los niños con sospecha de hipertrofia adenoidal.
Se han revisado además los sumarios de evidencia de Uptodate sobre la evaluación preoperatoria ante una tonsilectomía y/o adenoidectomía en niños(2) y sobre la indicación de una adenotonsilectomía para la apnea obstructiva del sueño (AOS) en niños(3) sin encontrar en ellos referencia a la necesidad de un estudio radiográfico.
Y en una guía de práctica clínica neozelandesa sobre la evaluación de la afectación de la respiración durante el sueño en la infancia(4), en relación con la sospecha de AOS se comenta que se puede usar una RLC para evaluar el tamaño de las adenoides/amígdalas, pero su uso es controvertido y no está universalmente aceptado. Señala la guía que si bien es una técnica simple, existen varios métodos para estandarizar el procedimiento, y la interpretación de su capacidad para predecir una AOS por hipertrofia adenoidea es variable. De forma aislada, la evidencia de su uso es débil y, como tal, no debería utilizarse como un requisito previo para la derivación a los servicios de Otorrinolaringología (ORL). Tampoco hay pruebas que respalden su uso en el seguimiento después del tratamiento para la AOS (por ejemplo, tras la utilización de esteroides nasales o adenoidectomía).
Una revisión de la literatura de 2014(5) pretende dar respuesta a la pregunta de si en la evaluación de la hipertrofia de adenoides en niños estarían indicados los rayos X o la endoscopia nasal, y tras la revisión de los estudios seleccionados concluye que:
- La endoscopia nasal flexible es bien tolerada en la mayoría de los niños y tiene la ventaja de permitir la visualización directa de las adenoides. La hipertrofia adenoidea diagnosticada por endoscopia nasal flexible se correlaciona con la sintomatología de la obstrucción de las vías respiratorias.
- Si bien la relación A/N (adenoides/nasofaringe) en la RLC se correlaciona con frecuencia con el tamaño de las adenoides, las proyecciones laterales del cuello pueden verse afectadas por la posición del paciente e implican exposición a radiación.
- El coste de la endoscopia nasal flexible y la RLC es comparable.
- Por tanto, en los niños que presentan síntomas de obstrucción de la vía aérea superior y se sospecha de hipertrofia adenoidea, la endoscopia nasal flexible es la mejor elección inicial para evaluar el tamaño de las adenoides. Los médicos pueden considerar la RLC en aquellos niños que necesitan una evaluación objetiva de su tamaño de adenoides y no pueden cooperar para la realización de una endoscopia nasal flexible.
Se considera además que es necesario realizar investigaciones futuras para determinar si el tamaño inicial de las adenoides observado en la endoscopia nasal flexible de fibra óptica o la RLC se correlaciona con una mejoría en los síntomas de obstrucción de las vías respiratorias después de la extirpación quirúrgica de las adenoides.
En un estudio retrospectivo publicado en 2015(6) se revisaron los expedientes clínicos de pacientes intervenidos quirúrgicamente (adenoidectomía o adenoamigdalectomía) entre enero de 2008 y marzo de 2011 en el departamento de ORL de un hospital. Se realizaron pruebas de correlación entre lo encontrado en las RLC evaluadas por el investigador principal, la nasofaringoscopia en base a los datos obtenidos en el expediente clínico y los hallazgos quirúrgicos reportados en la hoja de registro quirúrgico. Se analizaron finalmente los datos de 60 pacientes masculinos y 47 femeninos, de entre 2 y 12 años (media: 5,5 años).
En cuanto al porcentaje de correlación total, se observó una similitud del 41% entre los hallazgos quirúrgicos y los de las radiografías, y la correlación de los hallazgos quirúrgicos respecto de la nasofaringoscopia fue de 58%.
La correlación (prueba de correlación de Spearman) entre la palpación quirúrgica (considerado el patrón de referencia) y la RLC fue baja (0,192; p < 0,05), la correlación entre la palpación quirúrgica y la nasofaringoscopia fue intermedia (0,570; p < 0,01) y la correlación entre la RLC y la nasofaringoscopia fue baja (0,186; p < 0,05).
Los autores concluyen que, de acuerdo a los datos obtenidos, puede no ser necesaria la realización de una RLC, nasofaringoscopia o ambas, para valorar el grado de hipertrofia adenoidea, cuando los pacientes tienen criterios clínicos quirúrgicos, sobre todo, obstructivos. Sin embargo, si se requiere documentar el grado de obstrucción con algún estudio se recomienda la nasofaringoscopia porque su coeficiente de correlación fue mejor que el de la RLC.
Sin embargo, tras la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase, y en el buscador genérico Google Académico, se identifica un meta-análisis y dos estudios transversales de publicación más reciente que analizan la correlación de los hallazgos encontrados en una RLC , con el tamaño de las adenoides evaluado por visualización directa con endoscopia o a partir de los datos quirúrgicos o del estudio patológico, encuentran una adecuada correlación positiva y abogan por la utilización de la RLC en niños con sospecha de hipertrofia adenoidea:
Una reciente revisión sistemática y meta-analisis(7) se realizó con el objetivo de evaluar la precisión de la radiografía lateral de cabeza y cuello (lo definen como “cefalograma lateral”) en el diagnóstico de adenoides hipertróficas y obstrucción de las vías aéreas nasofaríngeas en niños y adolescentes, utilizando la nasofaringoscopia endoscópica como estándar de referencia.
Para el análisis cuantitativo se incluyeron los datos de 9 estudios con un total de 760 pacientes evaluados (rango de edad: desde los 26 días hasta los 14 años) y los datos agrupados de sensibilidad, especificidad, odds ratio de diagnóstico, cociente de probabilidad positivo y cociente de probabilidad negativo fueron, respectivamente: 0,86 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76-0,92]; 0,59 (IC del 95%: 0,42-0,73); 9,00 (IC del 95% : 5-17); 2,1 (IC del 95%: 1,5-3,0); y 0,24 (IC del 95%: 0,15-0,37). El área bajo la curva (curva ROC) fue de 0,83 (IC del 95%: 0,80 a 0,86).
En la discusión los autores plantean que, aunque la nasoendoscopia es un método fiable y sigue siendo la técnica diagnóstica estándar de referencia actual, es un método invasivo; durante su realización algunos niños pequeños no cooperan adecuadamente y en estos casos aumenta el riesgo de daño en la mucosa nasal, que puede conducir a sangrado en casos graves. En cambio, la radiografía lateral de cabeza y cuello es un método sencillo, económico, fácilmente accesible y repetible, que puede mostrar tanto las adenoides como las vías respiratorias nasofaríngeas, con una dosis de radiación relativamente baja, y que se obtiene con mayor cooperación de los niños. Por lo tanto, el cefalograma lateral sigue siendo el método más utilizado para diagnosticar adenoides agrandadas y vías aéreas superiores obstruidas.
Concluyen que los resultados muestran que la radiografía lateral de cabeza y cuello muestra una precisión diagnóstica muy buena (área bajo la curva: 0,83) para el diagnóstico de hipertrofia adenoidea. Sin embargo, destacan que esta prueba tienen una tendencia a sobreestimar el tamaño de las adenoides y que, por lo tanto, al interpretar los resultados los clínicos deberían tener en cuenta los posibles diagnósticos falsos positivos (especificidad del 59%).
Un estudio transversal de 2018(8) fue realizado con el objetivo de determinar la relación A/N en niños con otitis media exudativa (OME) y su correlación (correlación de Pearson), entre otros factores, con el tamaño “real” adenoideo (medición patológica y quirúrgica). Participaron en el estudio 27 niños con OME que se sometieron a RLC estándar y laringoscopia indirecta para evaluar el tamaño adenoideo, la longitud nasofaríngea y relación A/N. Los datos revelan la existencia de una correlación significativa entre la relación A/N y el tamaño adenoideo endoscópico y real (correlación de Pearson r=+0,46 [p=0,01] y r=+0,44 [p=0,02], respectivamente). Los autores concluyen en base a estos resultados que la relación A/N se puede usar para estimar el tamaño real de la glándula adenoide y la necesidad de una adenoidectomía y dado que la RLC es barata, accesible y tiene efectos secundarios despreciables, recomiendan su utilización en el manejo de los niños con OME y sospecha de hipertrofia adenoidea.
En otro estudio transversal de validación de pruebas diagnósticas(9) realizado con el objetivo de determinar la precisión diagnóstica de la RLC en pacientes con sospecha de hipertrofia adenoidea se evaluaron 46 niños (25 pacientes varones y 21 niñas) con edad media de 6,17 años (rango 2-14 años). En todos los niños se realizó una endoscopia nasal y se evaluó el tamaño de las adenoides (ratio de obstrucción coanal) por un otorrinolaringólogo que estaba cegado a la información de otros datos. Además, se realizó a los pacientes una RLC que fue evaluada por pediatras que no conocían la información de otros datos y que determinaron la relación A/N. La relación A/N de cada paciente se comparó con la proporción de obstrucción coanal obtenida en el examen endoscópico nasal. Se utilizó la prueba de correlación de Spearman para el análisis estadístico.
En el examen endoscópico nasal, la proporción de obstrucción coanal media fue del 64,6% (desviación estándar [DE] 19,5%) (rango 12,5% -90%); la relación A/N media fue de 16,7 (DE 14,4). El análisis estadístico mostró que la relación A/N se correlacionó con los hallazgos del examen endoscópico nasal (r = 0,334; p = 0,023). Se concluía que la relación A/N es un método de diagnóstico útil, tolerable y seguro en pacientes pediátricos con sospecha de hipertrofia adenoidea y en consecuencia se podría considerar su uso en pacientes seleccionados cuyos resultados del examen endoscópico son deficientes o en los que no se puede realizar el examen endoscópico.
