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Para elaborar las recomendaciones nos hemos basado en una Guía de Práctica Clínica (GPC)⁽¹⁾ acreditada por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) publicada en febrero de 2018. El equipo técnico de GNEAUPP reconoce  el interés profesional del documento, acreditandolo como documento tipo C – Nivel I (muy recomendado*).

Esta GPC⁽¹⁾ ha sido elaborada basándose en otra “Pressure ulcers: prevention and management”, del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) publicada en 2014 por el "National  Clinical Guideline Centre".⁽²⁾

Tratamiento de las úlceras por presión (UPP)

En un paciente con una UPP ya establecida, siempre habrá que tomar las medidas de prevención para evitar que aparezcan nuevas úlceras⁽³⁾

En primer lugar, es necesario establecer un plan de cuidados para todas las personas que han sido evaluados como pacientes de riesgo, mediante una escala validada que apoye el juicio clínico (Escala de Braden). Ese plan debe incluir los aspectos siguientes: factores de riesgo, estado de la piel, capacidad de movilidad del paciente, necesidad de superficies especiales para el control de la presión / superficies de alivio (SEMP/SA), otras comorbilidades, y preferencias del paciente.

Clasificación de las UPP:

Categorizar cada UPP usando una herramienta validada de clasificación, como el sistema de clasificación NPUAP-EPUAP, es decir, del Grupo Americano de Úlceras por Presión y del Grupo Europeo de Úlceras por Presión (National Pressure Ulcer Advisory Panel y European Pressure Ulcer Advisory Panel, respectivamente).

Categorías de la úlcera según la clasificación NPUAP- EPUAP:

• Categoría/Grado I: Eritema no blanqueante en piel intacta
• Categoría/Grado II: Pérdida parcial del grosor de la piel (flictena)
• Categoría/Grado III: Pérdida total del grosor de la piel
• Categoría/Grado IV: Pérdida total del grosor de los tejidos (músculo / hueso visible)
• Sin categorizar: Profundidad desconocida
• Sospecha de lesión en los tejidos profundos

Cada vez que la úlcera es evaluada hay que categorizarla y registrarla:

• Registrar la superficie del área de todas las UPP, usando una técnica validada de medida (papel transparente milimetrado, fotografía…).
• Registrar la profundidad de la herida y si presenta bordes falsos.
• No medir rutinariamente el volumen de una UPP

Control de la presión:

• Utilizar colchones de espuma de alta especificación en pacientes con UPP. Si no es suficiente, se debe considerar utilizar superficies dinámicas.
• No utilizar colchones de espuma estándar.
• Liberar la presión de los talones de los pacientes con UPP en esa parte del cuerpo, individualizando un plan de cuidados consensuado con el paciente y/o el cuidador.

Cuidados de nutrición e hidratación:

• Realizar  una valoración nutricional de los pacientes con UPP.
• Ofrecer suplementos nutricionales a los pacientes con UPP que tengan una deficiencia nutricional.
• No se recomienda ofrecer suplementos nutricionales para tratar una UPP a los pacientes con una ingesta nutricional adecuada.
• Proporcionar información y consejo a pacientes y/o familiares/cuidadores de cómo seguir una dieta equilibrada para mantener un estado nutricional adecuado.
• No ofrecer sueros intravenosos o subcutáneos para tratar una UPP a los pacientes con un estado de hidratación correcto.

Cura de la herida (TIME): Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo preparar el lecho de la herida y crear un ambiente húmedo para que la herida cicatrice. Existen cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida y cada uno de ellos corresponde a las diferentes anomalías fisiopatológicas que subyacen en las heridas crónicas. En este sentido, la Junta Consultiva Internacional sobre la Preparación del Lecho de Herida ("International Wound Bed Preparation Advisory Board") ha desarrollado un esquema de trabajo —acuñado bajo el acrónimo inglés TIME— cuyo objetivo es optimizar el lecho de la herida por medio de la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana, lo cual facilita el proceso endógeno normal de la cicatrización. (T= Tejido; I= Infección; M= Humedad ("moisture", en inglés); E= estimulación de los bordes epiteliales).

Limpieza de la herida: La presencia de restos supone una obstrucción mecánica para el tejido de granulación y es una barrera para la penetración de los tratamientos tópicos, además de un caldo de cultivo para la proliferación de microorganismos. Por este motivo recomendamos lo siguiente:

• Mantener medidas de asepsia durante todo el proceso de curas.
• Antes y después de la cura de cada úlcera realizar un lavado de manos antiséptico con agua y jabón de clorhexidina o con solución de base alcoholada.
• Usar suero fisiológico para limpiar las heridas como norma general, también se puede utilizar  agua destilada o agua potable del grifo.
• No utilizar antisépticos cutáneos de manera rutinaria, ya que son citotóxicos para el tejido sano. El uso continuo de povidona yodada puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debidas a la absorción del compuesto. No utilizar agua oxigenada, ya que es bacteriostática, se degrada con la luz y el calor.
• Para limpiar la úlcera debe hacer presión suficiente en la irrigación. Las presiones efectivas oscilan entre 1 y 4 kg/cm2 y se pueden conseguir con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 × 25 mm, lo cual proporciona la fuerza suficiente para eliminar tejido desvitalizado, bacterias y otros restos sin dañar los tejidos.
• Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito. No usar materiales rugosos (como gasas o esponjas) ya que provocan pequeños traumatismos en el lecho de la úlcera, que incrementan el riesgo de infección e interfieren en la curación.
• Secar únicamente la piel perilesional y dejar húmedo el lecho de la úlcera con el fin de evitar traumatismos por fricción en esa zona.
• Mantener limpios y secos los bordes de la herida y húmedo el lecho de la úlcera.

Desbridamiento:

• Evaluar la necesidad de desbridar las UPP teniendo en cuenta la cantidad de tejido necrótico, la categoría, el tamaño y la extensión de la UPP, la tolerancia del paciente y las comorbilidades.
• Usar un apósito apropiado en el desbridamiento autolítico.
• Considerar  el desbridamiento cortante si el autolítico alarga el tiempo de curación o no es eficaz.
• Si el desbridamiento cortante está contraindicado o hay una insuficiencia vascular asociada, considerara usar otros tipos de desbridamiento.
• No aplicar de forma  rutinaria el desbridamiento enzimático sin considerar otros tipos de desbridamiento.

Uso de antibióticos sistémico:

• Ofrecer antibióticos sistémicos a pacientes con UPP si hay evidencia clínica de sepsis sistémica, celulitis importante y osteomielitis.
• No ofrecer antibióticos sistémicos a adultos sin evidencia clínica de infección aunque haya cultivos de herida positivos.
• Debe haber seguridad de que el antibiótico sistémico elegido es eficaz contra las cepas locales de infección.

Uso de antibióticos tópicos y antisépticos: No se recomienda el uso rutinario de  antisépticos tópicos o antimicrobianos para tratar UPP

Elección del apósito:

• El apósito debe promover un tratamiento de cura húmeda para tratar las UPP de las categorías II, III y IV.
• No utilice gasas para tratar las UPP.
• Comentar con el paciente o el cuidador qué tipo de apósito hay que usar teniendo en cuenta el dolor y la tolerancia, la localización de la úlcera, la cantidad de exudado y la frecuencia de cambio del apósito.

Terapia de presión negativa: no ofrecer rutinariamente terapia de presión negativa para tratar las UPP a menos que sea necesario reducir el número de cambios de apósito (en las lesiones con gran cantidad de exudado)

No ofrecer  terapia con oxígeno hiperbárico y electroterapia para tratar una UPP

También se han consultado dos sumarios de evidencia (SE)^(4-5), los cuales realizan también las  recomendaciones . Del SE de UpToDate⁽⁵⁾, sobre tratamiento de las UPP, extraemos además la indicación para el tratamiento específico en cada  etapa de la lesión cutánea y resume las recomendaciones del siguiente modo:

1. Las lesiones de grado 1 pueden cubrirse con un apósito transparente para su protección, se debe tomar como una indicación de que el paciente tiene un alto riesgo de desarrollar una úlcera más grave, y se deben tomar medidas preventivas intensivas.
2. Las lesiones de grado 2 requieren un apósito que mantenga húmedo el lecho de la herida, se debe utilizar un apósito semioclusivo (película transparente) u oclusivo (hidrocoloides o hidrogeles) para que cualquier tejido necrótico que esté presente sea digerido por las enzimas normalmente presentes en la base de la herida; sin embargo, esto no debe usarse en presencia de infección.
3. Las lesiones de  grado 3 y 4 generalmente requieren el desbridamiento del tejido necrótico y la cobertura con apósitos  adecuados y posiblemente el tratamiento de la infección.

*Ver en el texto completo de la guía.