Teniendo en cuenta que no se han encontrado ensayos clínicos aleatorios que sustenten las siguientes recomendaciones, en pacientes con hepatitis autoinmune (HA) en fase de remisión tras tratamiento de inducción con corticoides y azatioprina, el mantener o no tratamiento de mantenimiento con azatioprina (frente a la suspensión gradual de dicho tratamiento) dependerá fundamentalmente de si el paciente se mantiene en remisión estable durante al menos 24 meses tras iniciar la monoterapia con azatioprina(1,2) :
- si se mantiene la remisión durante ese tiempo podría iniciarse la suspensión gradual del tratamiento;
- si ocurre una recaída se mantendría el tratamiento con azatioprina (posiblemente de por vida) en la dosis mínima que mantiene controlados los síntomas y los tests de laboratorio (aunque en la guía de practica clínica consultada(2) se propone mantener una dosis de 2 mg/kg/día para reducir la tasa de recaída).
Los documentos seleccionados(1,2) sugieren que, antes de valorar la supresión completa del tratamiento inmunosupresor (en este caso la monoterapia con azatioprina), se debería realizar una biopsia hepática para valorar si persiste actividad histológica de hepatitis; en caso positivo, y aunque el paciente esté asintomático y se mantengan normalizados los niveles séricos de transaminasas, también se debería mantener el tratamiento con azatioprina dado el riesgo de recaída.
Además, se sugiere advertir a los pacientes del elevado riesgo de recaída asociado a la suspensión completa del tratamiento inmunosupresor y de la necesidad de mantener una monitorización continua (con controles serológicos de por vida cada 6-12 meses) aunque el paciente esté sin tratamiento.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la HA(1), comenta que la decisión de usar azatioprina como tratamiento de mantenimiento o suspenderlo y tratar de nuevo si hay una recaída depende de la probabilidad estimada de recaída, de la gravedad de la enfermedad hepática y de los efectos secundarios que se anticipan. Los autores del sumario indican que, por lo general, ellos intentan retirar el tratamiento si un paciente está en remisión mantenida, pero primero se discuten las ventajas y desventajas de ambos enfoques con los pacientes antes de adoptar una opción terapéutica. En particular, se informa a los pacientes que del 50 al 90% de los pacientes con HA en remisión recaen dentro de los 12 meses posteriores a la retirada completa del tratamiento farmacológico(2).
Como algoritmo terapéutico el sumario plantea que una vez que el paciente que ha estado tratado con prednisona y azatioprina está en remisión mantenida durante al menos 18 meses, se puede intentar la supresión del tratamiento farmacológico: en primer lugar se iría reduciendo (hasta la retirada completa) el tratamiento con prednisona; durante esta fase la dosis de azatioprina se aumentaría a 2 mg/kg al día (máximo 200 mg al día) y una vez suspendido el tratamiento con corticoides, si el paciente continúa en remisión, se procedería al ajuste de las dosis de azatioprina (reduciendo la dosis en 50 mg/día cada tres meses con monitorización serológica también cada tres meses) hasta alcanzar la dosis más baja que mantiene al paciente en remisión. Tras 24 meses en remisión mantenida, y si el paciente no ha tenido ninguna recaída previa tras la supresión del tratamiento farmacológico, se podría plantear la retirada del tratamiento con azatioprina. En el caso de que el paciente hubiese tenido un recaída tras dejar el tratamiento farmacológico se plantearía terapia de mantenimiento con azatioprina en la dosis más baja que mantiene controlada la enfermedad.
Los autores del sumario sugieren obtener una biopsia antes de retirar totalmente el tratamiento con azatioprina. En el caso de que la biopsia revele una interfaz de hepatitis significativa u otra evidencia histológica de enfermedad activa no se suspendería dicho tratamiento, se mantendría azatioprina como terapia de mantenimiento dado el elevado riesgo de recaída.
Los pacientes que durante la retirada del fármaco sufren una recaída (desarrollo de fatiga, artralgias y anorexia, acompañada de un aumento en los niveles de aminotransferasas séricas y/o un aumento en los niveles de gammaglobulina sérica) retomarían el tratamiento que consiguió inicialmente la remisión.
Respecto al seguimiento de estos pacientes, el sumario establece que, una vez suspendido todo el tratamiento farmacológico se controlarían los niveles séricos de aminotransferasas, bilirrubina total y de gammaglobulina cada seis meses durante un año y anualmente a partir de ese momento; el tratamiento inmunosupresor debería reiniciarse en el caso de recaída.
Por otra parte, la guía de práctica clínica sobre el manejo de la HA de la “European Association for the Study of the Liver“(3) de 2015 propone que una vez que el paciente está en remisión estable con monoterapia (monoterapia con prednisona/prednisolona o con azatioprina) durante más de 24 (36) meses se valoraría la supresión completa del tratamiento inmunosupresor (de forma progresiva). En el caso de remisión estable sin tratamiento se realizaría monitorización continua de los niveles séricos de transaminasas y de inmunoglobulinas G (IgG), cada 3 meses durante un año y después cada 6 meses. Si a lo largo del proceso de retirada del tratamiento inmunosupresor ocurre una recaída se iniciaría de nuevo el tratamiento de inducción y una vez alcanzada nuevamente la remisión se mantendría tratamiento de mantenimiento con azatioprina (o con prednisona/prednisolona), a largo plazo (e incluso de por vida). El tratamiento de mantenimiento con azatioprina debería adaptarse en dosis para conseguir una remisión estable, manteniendo las transaminasas y los niveles de IgG normalizados, aunque se señala que la tasa de recaída puede reducirse mediante la utilización de azatioprina a una dosis de hasta 2 mg/kg/día.
Matizando el algoritmo la guía aporta que:
- En pacientes con HA el tratamiento inmunosupresor (prednisona-prednisolona/azatioprina) se debería continuar durante al menos tres años o durante al menos 24 meses después de la normalización completa de las transaminasas séricas y de los niveles de IgG (remisión bioquímica). Añade que tratamientos más prolongados pueden disminuir la frecuencia de las recaídas y que, por lo tanto, podrían ser considerados.
- Para pacientes con presentación inicial severa y baja tolerancia al tratamiento de inducción, es recomendable la realización de una biopsia hepática antes de proceder a la suspensión completa del tratamiento dado que los hallazgos histológicos predicen la progresión de la fibrosis y el riesgo de recaída; en pacientes con persistente actividad histológica no debería suspenderse el tratamiento inmunosupresor, ya que es casi seguro que ocurra una recaída.
- La recaída de la enfermedad es frecuente (50-90%) después de la suspensión completa del tratamiento inmunosupresor y generalmente ocurre en los primeros 12 meses después de detener el tratamiento; sin embargo, también puede ocurrir una recaída posterior lo cual subraya la necesidad de un control periódico de por vida de los pacientes.
