Toda la documentación e investigaciones encontradas hacen referencia al cribado en el recién nacido de los defectos cardíacos congénitos críticos (DCCC), incluyendo en este término cardiopatías congénitas que pueden comprometer gravemente la salud del recién nacido.
De acuerdo con una revisión sistemática reciente, la pulsioximetría (PO) en el recién nacido, antes de dar el alta hospitalaria, es una prueba de cribado de DCCC fiable y segura, con una tasa baja de falsos positivos. Los sumarios de evidencia revisados coinciden con esta conclusión y el cribado es recomendada en guías de práctica clínica; aunque el cribado solo está instaurado actualmente de forma universal en USA. En la decisión sobre la realización del cribado habría que valorar el número de casos de DCCC no detectados previamente con los controles clínicos y ecográficos de seguimiento durante el embarazo y la repercusión generada por los casos falsos positivos.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane realizada con el objetivo de conocer la utilidad de la PO en el cribado de DCCC fue publicada en marzo de 2018(1) y con la búsqueda bibliográfica realizada en marzo de 2017. La revisión incluyó 21 estudios de validación de pruebas diagnósticas con un total de 457.202 participantes.
- Diecinueve estudios proporcionaron datos para el análisis primario (umbral de saturación de oxígeno <95% o ≤ 95%, N = 436.758 participantes).
- La sensibilidad global de la PO para la detección de CCC fue del 76,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%: de 69,5 a 82,0%) (baja certeza de la evidencia).
- La especificidad fue del 99,9% (IC del 95%: 99,7 a 99,9), con una tasa de falsos positivos del 0,14% (IC del 95%: 0,07 a 0,22) (alta certeza de la evidencia).
- Los cocientes de probabilidad positivos y negativos globales fueron 535,6 (IC del 95%: 280,3 a 1023,4) y 0,24 (IC del 95%: 0,18 a 0,31), respectivamente.
- Estos resultados mostraron que de 10.000 recién nacidos prematuros tardíos o nacidos a término, aparentemente sanos, seis tendrán CCC(prevalencia mediana en nuestra revisión). La detección mediante PO detectará que cinco de estos bebés tienen CCC y perderán un caso. Además, el examen mediante PO identificará falsamente a otros 14 bebés de los 10.000 como que tienen sospecha de CCC cuando en realidad no la tienen.
- La tasa de falsos positivos para la detección de CCC fue menor cuando la PO se realizó más de 24 horas después nacimiento que cuando se realizó dentro de las primeras 24 horas (0,06%, IC 95% 0,03 a 0,13, vs 0,42%, IC 95% 0,20 a 0,89; P = 0,027).
- Comenta que el programa de cribado universal y obligatorio solo se ha instaurado en USA.
Los sumarios de evidencia de Uptodate(2) y de Dynamed Plus(3) coinciden en recomendar el cribado universal con PO para detectar DCCC en el recién nacido.
- Esta recomendación ha sido apoyada por la Asociación Americana de Pediatría, por la Asociación Americana del Corazón y por el Colegio Americano de Cardiología y fue recogida como recomendación de cribado universal en todo USA por los CDC en 2015(4).
- El cribado debería realizarse en todos los recién nacidos después de las 24 horas de vida o tan tarde como sea posible, si se planea el alta temprana.
- La saturación de oxígeno (SpO2) se debe medir en la mano derecha (preductal) y en cualquiera de los pies (posductal).
- Los criterios para una prueba de detección positiva incluyen cualquiera de los siguientes resultados:
- Medición de SpO2 <90 %.
- Medición de SpO2 <95 % en extremidades superiores e inferiores en tres mediciones, cada una separada por una hora.
- Diferencia de SpO2 > 3 % entre las extremidades superiores e inferiores en tres mediciones, cada una separada por una hora.
- Los bebés con resultados positivos en la detección usando PO se les debe realizar una evaluación para identificar la causa de la hipoxemia. Si se identifica un DCCC en la ecocardiografía, se justifica la consulta urgente con un cardiólogo pediátrico y / o la transferencia a un centro médico con experiencia en cardiología pediátrica.
- Los recién nacidos con un examen negativo aún pueden tener un DCCC porque la hipoxemia puede no estar presente todo el tiempo en algunos defectos cardíacos. Si existe una sospecha clínica de DCCC, se debe realizar una evaluación adicional incluso en el contexto de un resultado normal de la PO.
Una guía de práctica clínica de Canadá, publicada en 2017(5) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología de febrero de 2018(6) avalan igualmente el programa de cribado universal con PO en todos los recién nacidos.
- La guía de Canadá(5) concluye que:
- El cribado con PO es seguro, no invasivo, fácil de realizar y útil para mejorar la detección de DCCC en recién nacidos. Sin embargo, esta prueba aún no se ha adoptado como práctica habitual en Canadá.
- Actualmente la investigación ha demostrado que la PO como cribado de DCCC es muy específica, con bajas tasas de falsos positivos.
- El cribado óptimo de la cardiopatía congénita crítica debe incluir ecografía prenatal, examen físico y cribado de PO.
- El cribado debe realizarse entre las 24 horas y las 36 horas posteriores al nacimiento, utilizando la mano derecha y los pies del bebé para minimizar los resultados falsos positivos.
- Los recién nacidos con resultados anormales deben someterse a una evaluación exhaustiva por parte del proveedor de atención médica más cualificado.
- La Sociedad Española de Neonatología, a través de su Comisión de Estándares, hace una recomendación en febrero de 2018, basada en la evidencia actual, para la implementación en nuestro medio de la PO como cribado neonatal de DCCC, y poder ofrecer a estos recién nacidos el mejor tratamiento posible en cada caso(6). Debido a su gravedad y a las consecuencias de un diagnóstico tardío, los DCCC representan un reto, por lo que es necesario su diagnóstico muy precoz, idealmente antes del comienzo de los síntomas clínicos, que normalmente preceden al colapso circulatorio o muerte del recién nacido.
- Ofrece datos de una revisión sistemática publicada en 2012, con una La sensibilidad del cribado con PO fue del 76,5%, la especificidad, del 99,9%, y el índice de falsos positivos, del 0,14%. La conclusión fue que la PO cumple los criterios para ser empleada como cribado de los DCCC.
- Existe evidencia suficiente para recomendar el cribado neonatal mediante PO en las primeras horas después del nacimiento, de forma combinada con la detección antenatal y la exploración clínica (nivel de evidencia A)*.
- Los falsos positivos pueden representar otras entidades, lo que implica un falso positivo «rentable»,
- Impacto esperado del cribado: con el cribado en las primeras 24h se estiman 6,25 ingresos/1.000 nacimientos y 9 ecografías cardíacas extra por cada 18.801 cribados (42 meses de cribado).
- Coste-efectividad del cribado La mayoría de los estudios concluyen que el cribado de DCCC con PO es coste-efectivo.
- Entre las recomendaciones incluye:
- Es necesario implementar un sistema de cribado posnatal de DCCC en recién nacidos sanos, asintomáticos, no hospitalizados (A)*.
- La PO es útil y segura en el cribado de los DCCC en el recién nacido (A)*.
- El momento de realizar el cribado afecta a la sensibilidad del mismo, siendo mayor cuanto más precoz (A)*. El cribado precoz, inferior a 24h, reduce el riesgo de inicio con síntomas graves o muy graves en los DCCC, a expensas de aumentar los falsos positivos, los cuales en su mayoría implican otros trastornos que pueden precisar igualmente observación, diagnóstico y tratamiento médico, por lo que es preferible al cribado más tardío (>24h). El cribado muy precoz (<12h) puede implicar un número excesivo de falsos positivos, lo que debería ser evaluado de forma local. En caso de alta muy precoz, el cribado debe realizarse antes de la misma en cualquier momento.
- Es recomendable realizar el cribado entre las 6 y 24h (B)*.
- El nacimiento domiciliario no es motivo para no realizar el cribado de DCCC (B)*.
- Es recomendable emplear la medición de PO pre y postductal para mejorar el rendimiento diagnóstico del cribado (B)*.
- *Ver niveles de evidencia y grado de recomendaciones en el texto completo del documento.
