La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase sólo ha identificado un ensayo clínico en el que se evalúa la eficacia y seguridad del uso, a corto plazo, de una sulfonilurea (SU) (glimepirida) en población pediátrica; en dicho estudio la SU no muestra una eficacia superior a metformina y sí una mayor tasa de resultados adversos(1).
No se han encontrado guías de práctica clínica (GPC) que recomienden el uso de las SU en niños o adolescentes con diabetes tipo 2 y se carece de datos sobre la eficacia y seguridad de su utilización a largo plazo en población pediátrica.
Sin embargo, en un sumario de evidencia de Best Practice(2) se propone valorar asociar glimepirida al tratamiento con metformina en niños > 8 años en los que persisten niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre el 7-10% y los niveles de glucosa en sangre se mantienen elevados a lo largo del día.
En el ensayo clínico comentado(1), de 24 semanas de duración, se comparó la eficacia y seguridad de glimepirida frente a metformina (hasta 8 mg diarios de glimepirida o hasta 2.000 mg diarios de metformina). Participaron 285 niños con diabetes tipo 2 y edades comprendidas entre los 8 y 17 años. Tanto glimepirida como metformina demostraron una reducción significativa en la HbA1c basal (glimepirida -0,54%, p = 0,001; metformina -0,71%, p = 0,0002). No obstante, glimepirida no consiguió el criterio de no-inferioridad a metformina en el cambio de la media de la HbA1c basal. La diferencia entre tratamientos fue 0,44% a favor de metformina. La incidencia de hipoglucemia fue similar para ambos grupos: el porcentaje de niños que sufrió un episodio hipoglucémico con glucosa en sangre < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) fue del 4,9% (7 de 142 niños) para glimepirida y del 4,2% (6 de 142 niños) para metformina. No se encontraron diferencias significativas entre los tratamientos en el cambio medio en las concentraciones de lípidos en suero pero se observaron diferencias significativas en los cambios promedio en el índice de masa corporal entre los grupos (en la semana 24: 0,26 kg/m(2) para glimepirida y -0.33 kg/m(2) para metformina, p = 0,003); el aumento medio ajustado del peso corporal fue de 1,97 kg para la glimepirida y de 0,55 kg para la metformina (p = 0,005).
En el sumario de evidencia de Best Practice sobre la diabetes tipo 2 en niños(2) se indica que si el objetivo de HbA1c (< 53 mmol/mol [< 7%]) no se alcanza tras 3 a 6 meses de tratamiento con la dosis máxima de metformina, se debería considerar la adición de un secretagogo/sensibilizador a la insulina. Entre las opciones a valorar incluye el uso de:
- SU (glimepirida: niños> 8 años de edad; 1 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 8 mg/día): si la glucosa en sangre se mantiene elevada a lo largo del día
- Meglitinidas: si la hiperglucemia posprandial es la principal preocupación.
- Análogos del péptido similar al glucagón (GLP-1) (exenatida o liraglutida): en adolescentes > 15 años que están dispuestos a autoadministrarse inyecciones dos veces al día.
- Tiazolidindionas: también podrían considerarse en adolescentes > 15 años aunque su potencial aumento del riesgo de enfermedad cardíaca ha generado preocupación acerca de su uso.
Se sugiere probar con metformina más uno de estos fármacos durante 3 meses. Si no hay cambios en HbA1c o ha aumentado después de 3 meses, entonces se iniciaría tratamiento con insulina; si la HbA1c mejora después de 3 meses, se debería continuar por otros 3 meses para intentar alcanzar el objetivo de HbA1c (<53 mmol/mol [<7%]).
En el resto de los documentos revisados (GPC(3-6), otros sumarios de evidencia que abordan el manejo del niño y/o adolescente con diabetes tipo 2(7,8), sumarios de evidencia que revisan el el perfil terapéutico de las sulfonilureas(9,10) y una revisión de la literatura sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (11)) no se encuentra la recomendación de utilizar SU en población pediátrica.
En la GPC de la “International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes” de 2014(5), se incluyen las SU entre las alternativas terapéuticas disponibles para la población infantil aunque señala que no en todos los países están aprobadas para su uso en < 18 años. La guía tampoco hace recomendaciones respecto a su indicación y se limita a describir que:
- El uso de SU en adultos está asociado con una disminución en HbA1c del 1,5 - 2%.
- Los principales efectos adversos de las SU son:
- Hipoglucemia: puede ser severa y prolongada dependiendo del agente usado; la hipoglucemia parece ser más común en la diabetes tipo 2 de inicio juvenil.
- Aumento de peso.
- Ha habido un solo ensayo clínico en el cual se evaluó una SU (glimepirida) en población pediátrica(1); en el estudio glimepirida no mostró eficacia superior a la metformina y dió lugar a un mayor grado de resultados adversos.
- Las SU pueden acelerar la pérdida de función de las células beta y una eventual pérdida de control con el tratamiento oral.
Por último, comentar que las SU no están aprobadas por la FDA (“Food and Drug Administration”) para uso en pacientes pediátricos y que las fichas técnicas de las SU comercializadas en España que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios coinciden en establecer que los datos disponibles su seguridad y eficacia en población pediátrica son insuficientes, y que, por lo tanto, no está recomendado su uso en esta población.
