No hemos identificado ensayos clínicos que valoren la eficacia de la fijación del testículo contralateral, pero en base a los resultados de series de casos, una guía de práctica clínica (GPC)(1), cuatro sumarios de evidencia(2-5) y una reciente revisión narrativa(6), que abordan el manejo de un niño/adolescente que ha sufrido una torsión testicular (TT), recomiendan, en general, la fijación (orquidopexia) al escroto del testículo contralateral para reducir el riesgo de TT asincrónica: la TT en un lado puede ser un riesgo de torsión en el lado contralateral y la recurrencia después de la orquiopexia es rara (aunque puede ocurrir varios años después lo cual requiere un alto nivel de sospecha en estos pacientes para prevenir el daño testicular(5)). Aunque los documentos revisados proponen su realización, no está tan claro si estaría indicada la fijación contralateral en neonatos con TT prenatal (y no se han encontrado estudios experimentales que clarifiquen este punto).
La GPC de la “European Association of Urology “(1) sobre urología pediátrica respecto al manejo del niño con TT sugiere realizar de forma urgente una detorsión manual (rotación hacia afuera del testículo a menos que el dolor aumente o si hay una resistencia obvia) pero que incluso después de una detorsión exitosa sigue siendo necesaria la exploración quirúrgica para proceder a una orquidopexia bilateral. Añade que esta técnica no se debería hacer como un procedimiento electivo, sino inmediatamente después de la detorsión (pues hay estudios que informan de casos de torsión residual durante la exploración en pacientes en los que se ha realizado una detorsión manual, incluidos pacientes que habían manifestado alivio del dolor después del procedimiento).
Se considera obligatoria la exploración quirúrgica urgente en todos los casos de TT dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas; en pacientes con TT > 24 horas, sigue siendo necesaria la exploración aunque de forma semi-electiva. Durante esta exploración quirúrgica, además de la fijación del testículo afectado también se realizaría la fijación del testículo contralateral.
Como información adicional la guía refiere que: la recurrencia después de la orquidopexia es rara (4,5%) pero puede ocurrir varios años después; no hay una recomendación consensuada sobre el tipo preferido de material de fijación y sutura; se ha sugerido la incisión de la túnica albugínea con injerto de túnica vaginal para prevenir o tratar el síndrome compartimental; el enfriamiento externo antes de la exploración y varios tratamientos médicos parecen efectivos para reducir la lesión por isquemia-reperfusión y preservar la viabilidad del testículo torsionado y del contralateral; y en casos de torsión prenatal y neonatal es una buena práctica clínica realizar la fijación del testículo contralateral aunque no hay literatura que respalde esta medida así como tampoco la hay sobre la indicación de extirpar un testículo atrofiado.
Las recomendaciones concretas que propone la guía en relación a este proceso clínico:
- No demorar la intervención ya que la TT es una emergencia urológica pediátrica (nivel de evidencia 3; grado de recomendación A)*.
- En recién nacidos, explorar también el escroto contralateral (nivel de evidencia 3; grado de recomendación C)*.
- Basar la decisión clínica en el examen físico. El uso del ultrasonido Doppler para evaluar el escroto agudo es útil, pero no debería demorar la intervención (nivel de evidencia 2a; grado de recomendación B)*.
- Realizar una exploración quirúrgica urgente en todos los casos de torsión testicular dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas. En la torsión prenatal, el momento de la cirugía generalmente viene dictado por los hallazgos clínicos (nivel de evidencia 3; grado de recomendación C)*.
El sumario de evidencia de Dynamed Plus resume en cuanto al manejo de la TT(2) que:
- Se ha de tratar la TT como una emergencia quirúrgica con el objetivo de restablecer rápidamente el flujo sanguíneo al testículo isquémico.
- Una exploración quirúrgica urgente debería realizarse en todos los casos de TT dentro de las 24 horas posteriores al inicio del síntoma (recomendación fuerte; en base al “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation”, GRADE).
- La exploración quirúrgica debería incluir: detorsión del cordón espermático; orquiopexia del testículo contralateral; una evaluación de la viabilidad testicular del testículo afectado; orquiopexia u orquiectomía en el testículo afectado, según la viabilidad
- La detorsión manual puede reducir la severidad de una TT, pero no debería reemplazar o retrasar la intervención quirúrgica.
En este sumario también se precisa que no hay recomendaciones específicas sobre el tipo de fijación y el material de sutura preferidos, pero que muchos urólogos usan la orquiopexia de la bolsa de Dartos con material de sutura no absorbible
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las causas de dolor escrotal en niños o adolescentes(3) sugiere que ante TT en base a los hallazgos clínicos o ecografía se realice un intento de detorsión manual antes de la cirugía si el manejo quirúrgico de emergencia no está disponible rápidamente (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). A continuación, sería necesario proceder a una exploración quirúrgica, incluso después de una detorsión manual clínicamente exitosa, ya que con frecuencia se encuentra una torsión parcial y porque se debe realizar una orquiopexia para evitar un episodio adicional: el tratamiento definitivo para un testículo que ha sufrido una torsión y que sigue siendo viable implica la detorsión quirúrgica y la fijación, teniendo en cuenta que la fijación se debe realizar en ambos testículos. En el caso de que el testículo no fuese viable se realizaría una orquiectomía.
No obstante, el sumario de evidencia de Uptodate sobre la TT en neonatos(4) comenta que a la hora de valorar una orquidopexia contralateral en un recién nacido se debería sopesar el riesgo de lesionar un testículo contralateral sano y no afectado cuando se realiza una maniobra profiláctica para evitar una posible torsión futura, aunque, por otra parte, se desconoce si los individuos con TT neonatal unilateral tienen un mayor riesgo de torsión del testículo solitario restante. En este contexto, los autores del sumario refieren realizar en pacientes con afectación unilateral, runa orquiectomía del testículo afectado y una orquiopexia del testículo contralateral para prevenir una posible torsión futura; en pacientes con afectación bilateral, realizan detorsión y orquiopexia de ambos testículos, siempre que sea posible.
Por su parte, en el sumario de evidencia de Best Practice sobre la TT(5) se recomienda que, en neonatos o no neonatos, durante la exploración quirúrgica, el testículo contralateral se fije a la pared posterior para prevenir la TT bilateral asincrónica.
En una revisión narrativa publicada en febrero de 2017(6) se aborda de forma diferenciada la TT perinatal y se establece que toda TT postnatal debería tratarse como una emergencia quirúrgica con exploración inmediata, detorsión y orquidopexia del testículo contralateral para prevenir una torsión posterior pero que, sin embargo, el manejo de la verdadera torsión prenatal sigue siendo debatido (respecto a la necesidad de exploración quirúrgica, el momento de dicha exploración y el manejo del testículo contralateral). Describe que en la toma de decisiones habría que tener en cuenta que salvar un testículo con una torsión prenatal es extremadamente improbable, que el riesgo de la anestesia neonatal es más alta que en niños mayores y que existe el riesgo de lesión iatrogénica del testículo contralateral. Además la edad del niño en el momento del diagnóstico influiría en la decisión terapéutica: cuando la torsión se descubre después de las 4 a 6 semanas de edad teóricamente ya no existe el riesgo de torsión asincrónica y por lo tanto, no habría necesidad de orquidopexia profiláctica en el lado contralateral (un evento de torsión prenatal, extravaginal, no predispone al niño a un futuro evento de torsión pospuberal, intravaginal).
