No se han identificado guías de práctica clínica (GPC) o sumarios de evidencia que revisen el abordaje terapéutico del paciente con trastorno depresivo atípico o depresión atípica (DA) y que por tanto permitan extraer conclusiones específicas sobre el papel de los psicoestimulantes en pacientes con este subtipo de depresión que presentan síntomas depresivos resistentes.
En la GPC de NICE sobre depresión en el adulto(1), actualizada en 2016 se propone no modificar rutinariamente las estrategias de tratamiento para la depresión recomendadas en base al subtipo de depresión (por ejemplo, depresión atípica o depresión estacional) o en base a las características personales del paciente (por ejemplo, sexo u origen étnico) ya que no hay evidencia convincente que respalde dicha acción.
En base a esto, la búsqueda se ha centrado en la evaluación de la eficacia del uso adjuvante de los psicoestimulantes en pacientes con depresión resistente para extrapolar las conclusiones. Y, tras la revisión de la documentación seleccionada, no se pueden proponer recomendaciones firmes sobre la indicación de estos fármacos para potenciar el papel de los antidepresivos en pacientes con respuesta parcial o nula, dados los controvertidos hallazgos, debidos fundamentalmente a la falta de evidencia de adecuada calidad.
En una GPC del “Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists” sobre los trastornos del estado anímico(2) se incluye la DA. Se indica sobre esta afectación que se caracteriza por un estado de ánimo reactivo, fatiga y debilidad marcadas, hipersomnia, hiperfagia con ganancia de peso, y una actitud extremadamente sensible al rechazo. Respecto a su tratamiento establece que la terapia cognitiva, los antidepresivos y la terapia electro convulsiva (TEC) han demostrado ser efectivos, y que entre los antidepresivos parece que la DA responde mejor a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); por lo cual dichos fármacos deberían ser prescritos como opción de primera línea en pacientes con DA.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre las características clínicas de la depresión unipolar del adulto(3) describe como un subtipo de depresión la DA comentado en este caso que se caracteriza por reactividad a estímulos placenteros (es decir, el pacientes se siente mejor en respuesta a eventos positivos); aumento del apetito o aumento de peso; hipersomnia; sensación de pesadez en las extremidades; y un patrón de sensibilidad al rechazo interpersonal. Añade que la DA puede representar del 15 al 50% de los episodios depresivos, y puede estar asociada con hipocortisolemia y antecedentes de trauma y que en comparación con otros tipos de depresión, se asocia con el sexo femenino, una edad de inicio más temprana, antecedentes familiares de depresión, tasas más altas de comorbilidad (por ejemplo, trastornos de ansiedad, trastornos por consumo de sustancias, trastornos de la personalidad y obesidad), más síntomas depresivos, mayor deterioro funcional y más intentos de suicidio.
En este sumario se cuestiona, sin embargo, la utilidad clínica del diagnóstico de depresión mayor con características atípicas puesto que no está claro si hay diferencias en la respuesta a los antidepresivos en pacientes con o sin el subtipo atípico.
Respecto al papel de los psicoestimulantes en pacientes con depresión resistente:
En la GPC australiana(2), se hace referencia a una revisión sistemática Cochrane(4) que evalúa la efectividad de una variedad de psicoestimulantes (dexanfetamina, metilfenidato, metilanfetamina, pemolina y modafinilo) en el tratamiento de la depresión y que encontró que la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados fue en general pobre y que a pesar de que había evidencia de que los estimulantes reducían los síntomas de depresión, el efecto generalmente fue de corta duración, con un beneficio clínico que no estaba claro, y los efectos no eran específicos. La guía plantea que en la actualidad no hay pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de psicoestimulantes como estrategia de potenciación del tratamiento antidepresivo ante pobre respuesta terapéutica.
La estrategia de potenciación con psicoestimulantes no se menciona entre las opciones terapéutica que propone para la depresión resistente otra GPC(5) realizada en nuestro contexto sanitario.
Sin embargo, en una GPC canadiense sobre el manejo del adulto con trastorno depresivo mayor(6) encontramos que se recomienda, entre las opciones de segunda línea de tratamiento complementario ante falta de respuesta o respuesta parcial a un antidepresivo, el modafinilo (nivel de evidencia 2)*, y entre los tratamientos de tercera línea incluye otros psicoestimulantes (como metilfenidato y lisdexanfetamina) (nivel de evidencia 3)*.
Y en otra GPC de la “British Association for Psychopharmacology” actualizada en 2015(7) se comenta que hay datos preliminares que muestran la eficacia para la potenciación del tratamiento antidepresivo del modafinilo (nivel de evidencia II)*, y que los datos que apoyan la utilización de metilfenidato son débiles (nivel de evidencia II)*. En general sobre los psicoestimulantes (metilfenidato, dexanfetamina, metilanfetamina y pemolina) señala que pueden ser útiles para el tratamiento de la depresión en ciertos pacientes con enfermedad médica comórbida, donde se requiere un efecto rápido y no se preven problemas de mal uso, dependencia o reacciones de abstinencia (por ejemplo, en situaciones de corta esperanza de vida como en pacientes con cáncer avanzado).
Uptodate incluye un sumario de evidencia donde analiza el uso de psicoestimulantes (y modafinilo) como agentes potenciadores del tratamiento antidepresivo(8). Resume tras describir la evidencia disponible que:
- Los estimulantes (como metilfenidato) y los medicamentos similares a los estimulantes (como modafinilo y pramipexol) pueden ser útiles para pacientes con depresión resistente al tratamiento porque estos fármacos pueden mejorar síntomas como anergia, fatiga, hipersomnia, disfunción ejecutiva, problemas de memoria y problemas de concentración, que a menudo son síntomas de depresión mayor pero también pueden ser efectos secundarios de algunos antidepresivos.
- Los estimulantes estarían indicados como tratamiento adyuvante en pacientes con depresión resistente al tratamiento en etapas avanzadas de la vida, que se acompaña de apatía, fatiga o enfermedades médicas generales. Además, el tratamiento complementario con fármacos similares a los estimulantes (como modafinilo y pramipexol) ha mostrado evidencia limitada de eficacia en población general con depresión mayor unipolar resistente al tratamiento.
- Los estimulantes generalmente están contraindicados en pacientes con psicosis, síntomas persistentes de ansiedad o insomnio, trastornos de ansiedad comórbidos o antecedentes de trastorno por consumo de sustancias.
Por último señalar que en un reciente metaanálisis(9), con una búsqueda documental realizada sólo en la base de datos Medline, se incluyeron 21 ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo que informaron sobre la eficacia en adultos con trastornos del ánimo de armodafinilo, anfetamina, dextroanfetamina, lisdexanfetamina, metilfenidato o modafinilo (N = 1900 en el grupo de tratamiento; N = 1823 en el grupo de placebo). En el metaanálisis los psicoestimulantes se asociaron con una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas depresivos en el trastorno depresivo mayor (odds ratio [OR]: 1,41; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,13-1,78; p = 0,003) y en el trastorno bipolar (OR: 1,42; IC del 95%: 1.13-1.78; P = 0,003). Pero los resultados de eficacia difieren entre los psicoestimulantes evaluados en función de las tasas de respuesta: ar / modafinilo (OR: 1,47; IC del 95%: 1,20-1,81); dextroanfetamina (OR: 7.11; IC 95%, 1,09-46,44;); lisdexanfetamina (OR: 1,21; IC 95%: 0,94-1,56); metilfenidato (OR: 1,49; IC del 95%: 0,88-2,54). Análisis de subgrupos estratificados por terapia coadyuvante o monoterapia reveló que la terapia complementaria (OR: 1,39; IC 95%: 1,19-1,64), pero no el uso de los fármacos en monoterapia (OR: 2,25; IC del 95%: 0,67-7,52), se asociaba con mejoras clínicamente significativas en los síntomas depresivos. Entre las conclusiones se menciona que los psicoestimulantes no están suficientemente estudiados, tanto como adyuvantes como en monoterapia, en adultos con trastornos del estado de ánimo y que la mayoría de los estudios publicados tienen limitaciones metodológicas significativas (por ejemplo muestras heterogéneas, variables dependientes, tipo / dosis de agente).
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