De acuerdo con las revisiones sistemáticas(1-3), sumarios de evidencia(4-6) y guías de práctica clínica(7-10) seleccionadas, ante la sospecha clínica de una faringoamigdalitis aguda por un estreptococo beta hemolítico del grupo A(EBHGA), estaría indicado realizar un test de detección rápida antigénica(TDRA), sin necesidad de realizar un cultivo del exudado faríngeo si el resultado fuera negativo, excepto en población infantil (por su probabilidad preprueba más elevada de infección por EBHGA) y en determinadas circunstancias clínicas.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2016(1), fue realiza con el objetivo de determinar la exactitud diagnóstica de los TDRA para diagnosticar el EBHGA en los niños con faringitis, tanto para los TDRA de inmunoensayos enzimáticos (IEE) como para los de inmunoensayos ópticos (IEO).
- Se incluyeron 98 estudios únicos en la revisión (116 evaluaciones de pruebas; 101.121 participantes). La calidad metodológica general de los estudios incluidos fue deficiente, sobre todo porque muchos estudios tuvieron alto riesgo de sesgo con respecto a la selección de los pacientes y el estándar de referencia utilizado (en el 73% y el 43% de las evaluaciones de pruebas, respectivamente)
- En los estudios en los cuales a todos los participantes se les realizó el TDRA y el cultivo del exudado faríngeo (105 evaluaciones de pruebas; 58.244 participantes; la mediana de la prevalencia de participantes con SBHGA fue 29,5%),el TDRA tuvo una sensibilidad resumida del 85,6%; intervalo de confianza (IC) del 95%: 83,3 a 87,6 y una especificidad resumida del 95,4%; IC del 95%: 94,5 a 96,2. La sensibilidad de las pruebas de IEE e IEO fue equivalente (sensibilidad resumida 85,4% versus 86,2%). Los análisis de sensibilidad mostraron que los cálculos resumidos de la sensibilidad y la especificidad fueron estables en los estudios con bajo riesgo de sesgo.
- Los autores concluyeron que en una población de 1.000 niños con una prevalencia de SBHGA del 30%, no se detectarán, mediante el TDRA, a 43 pacientes con SBHA. Si el TDRA se puede utilizar o no como una prueba independiente para descartar el SBHGA dependerá principalmente del contexto epidemiológico.
Dos metaanálisis previos(2,3) que incluyeron población infantil y adultos, situaron la sensibilidad de los TDRA del 82 al 94% y la especificidad del 88 al 97%. Concluyeron que salvo en un contexto de elevada prevalencia de fiebre reumática, en el que estaría aconsejado realizar un cultivo de exudado faríngeo si el TDRA fuera negativo, normalmente podría descartarse la presencia de SBHGA, si el TDRA tuviera un resultado negativo.
Los sumarios de evidencia(4-6) y guías de práctica clínica(7-10) coinciden en recomendar que, ante un resultado negativo del TDRA, se realice un cultivo de exudado faríngeo en: niños y adolescentes, en pacientes con una respuesta inmune deficiente y en contextos de prevalencia elevada de fiebre reumática. En el caso de un resultado positivo del TDRA, no sería necesario realizar cultivo para confirmar la presencia del EBHGA.
- El sumario de Uptodate(4) además de la población infantil, aconseja realizar cultivo a pesar de que el resultado del TDRA fuera negativo, en:
- Adultos con un riesgo elevado de infecciones severas (diabéticos mal controlados, inmunodeprimidos o en tratamiento con corticoides de forma crónica).
- Adultos en contacto estrecho con personas que son especialmente vulnerables a las complicaciones de la enfermedad, como pacientes inmunocomprometidos, niños o ancianos.
- Ante de presencia epidémica o endémica de fiebre reumática.
- El documento de consenso de la Asociación Española de Pediatría(10) llama la atención de diversas circunstancias en las que la sensibilidad del TDRA puede verse modificada, como: la habilidad, la pericia y la experiencia en la obtención de la muestra faringoamigdalar, la variabilidad en la interpretación de los resultados, la calidad y la sensibilidad intrínseca del reactivo utilizado, el método de referencia usado para contrastar los resultados e incluso la prevalencia de la infección estreptocócica. Lo ideal sería que cada centro validara en su entorno el TDRA que utiliza y, en función de su sensibilidad, planteara las ventajas y los inconvenientes de la realización sistemática de cultivos en todos los niños con sospecha de faringitis por SBHGA y un resultado del TRDA negativo (Recomendación CIII)*.
- Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo del documento.
