La metaplasia nefrogénica, denominada también adenoma nefrogénico o metaplasia adenomatosa, es un tumor benigno que se produce como respuesta del urotelio a una agresión crónica. Aparece en pacientes sometidos a cirugía previa, infecciones, litiasis o instilaciones endovesicales, en enfermos con tuberculosis genitourinaria, cistitis intersticial, hipospadias reconstruidos con mucosa vesical, trasplantados renales, divertículos uretrales e incluso en conductos ileales.
En la búsqueda no se han localizado estudios que valoren y hagan recomendaciones sobre que tratamiento sería mas adecuado para la metaplasia nefrogénica o adenoma nefrogénico (AN). Y uno de los estudios localizados señala que alguna Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre cáncer de vejiga, que también tratan tumores raros de vejiga, no recomienda cómo proceder con el AN. Una revisión narrativa indica que no hay consenso sobre el mejor tratamiento, pero como tratamiento de elección se puede señalar la resección endoscópica.
Se han encontrado numerosos informes de casos y una serie de casos retrospectiva de 70 pacientes con metaplasia adenomatosa (MA) o AN. La mayoría de los casos son tratados con cirugía (resección o fulguración transuretral) y con seguimiento ecográfico y endoscópico de las lesiones, ya que la tasa de recurrencia de AN es relativamente alta, y hay una posible degeneración neoplásica del urotelio metaplásico. En cuatro estudios de casos de niños con AN, se comenta que aunque en ocasiones se les trata con cirugía, se intenta que el tratamiento de elección sea conservador y se documenta la utilización de tratamientos farmacológicos como antibiótico oral, o ibuprofeno y trimetoprim/sulfametoxazol , o ácido hialurónico intravesical.
AN EN ADULTOS:
El estudio retrospectivo analiza 70 casos con MA del urotelio, durante 15 años en un hospital.(1) Las lesiones ocurrieron en todas las edades (7-81 años) y en ambos sexos (51 varones, 19 mujeres) y se encontraron en todo el tracto urinario, de la pelvis a la uretra. En la pelvis y el uréter el hallazgo era usualmente incidental en asociación con cálculos o inflamación crónica; con frecuencia acompañaba ulceración. La mayoría de las lesiones vesicales y uretrales de pacientes que presentaron hematuria o síntomas de vejiga irritativa habían seguido un procedimiento quirúrgico meses o años antes. Las apariencias endoscópicas variaron, pero a menudo había una correlación sorprendente entre la ubicación de las lesiones y el sitio de la cirugía previa. La asociación de MA con ulceración y cirugía previa lleva a sugerir que es simplemente una respuesta inusual a la cicatrización de heridas y los intentos de tratarla mediante resección con diatermia tienen, por lo tanto, probablemente un éxito limitado. Se propone el seguimiento cistoscópico de las lesiones persistentes pero indicando que esto no supone que sean lesiones pre-malignas.
En un informe de 4 casos diagnosticados de AN,(2) tres varones (dos con antecedentes de tumor vesical superficial de bajo grado y uno de grado intermedio) y una mujer (con antecedente de pielonefritis de repetición (46-53 años), el tratamiento de elección del AN fue la resección trasuretral, con seguimiento ecográfico y endoscópico de las lesiones. Se señales respecto a las lesiones que el pronóstico es bueno, incluso existen publicadas desapariciones espontáneas, y que su comportamiento es benigno sin que se identifiquen publicados casos de metástasis o malignización; no obstante, pueden recidivar, por ello se aconseja un seguimiento prolongado.
Otro estudio de un caso de un hombre de 50 años con un AN de uretra prostática como hallazgo incidental tras una resección trasuretral de próstata,(3) indica que el AN es una lesión benigna, metaplásica, del urotelio, poco frecuente aunque con una alta tasa de recurrencia. Puede ocurrir en cualquier parte del aparato urinario pero acontece con más frecuencia en la vejiga. En el documento se recomienda como tratamiento de estos casos resección o fulguración trasuretral de la lesión (destrucción de pequeñas áreas de tejido usando diatermia), y seguimiento rutinario con cistoscopia para confirmar la ausencia de lesiones residuales o recurrentes
Otro estudio de tres casos y una revisión narrativa sobre el AN(4) señala que su localización más característica está en la vejiga, pero también se encuentra en uretra, uréteres, y pelvis. La irritación crónica de la vejiga por cuerpos extraños, el traumatismo, la cirugía urológica, la instrumentación prolongada del tracto urinario, los cálculos y la tuberculosis genitourinaria, han sido implicados en la etiología del AN. También se han notificado casos en las vejigas de pacientes que han recibido trasplantes renales y en pacientes inmunodeprimidos. La resección transuretral de AN proporciona un diagnóstico definitivo y alivio de los síntomas. Sin embargo, alguna GPC sobre cáncer de vejiga, que también tratan tumores raros de vejiga, no hacen recomendaciones sobre cómo proceder con los AN. Y dado que la tasa de recurrencia del AN es relativamente alta y hay posible degeneración neoplásica del urotelio metaplásico, se sugiere que es necesario un cuidadoso seguimiento a largo plazo.
El estudio de un caso de una mujer de 46 años que presentó un quiste sintomático de pared vaginal anterior,(5) que se encontró que era una AN dentro de un divertículo uretral. También se realiza una revisión de la literatura y se señala que la recomendación de tratamiento es la resección. Es importante comunicar el tamaño y la ubicación de la masa con el patólogo. Si sólo se toma una pequeña biopsia, una descripción de toda la masa, así como los hallazgos de historia pertinentes de irritación de la mucosa o inmunosupresión pueden ayudar al patólogo a diferenciar entre AN y una neoplasia maligna. Debido a que las AN tienen una tendencia de recurrencia sintomática, la cistoscopia, inicialmente cada 3 meses y después de un intervalo sin enfermedad cada 6 a 12 meses, debe ser considerada durante el seguimiento.
Una revisión narrativa sobre el AN de la vejiga urinaria(6) indica como tratamiento la resección endoscópica, pero se ha informado de recidivas, incluyendo la transformación maligna esporádica, por lo que se recomienda el seguimiento a largo plazo con cistoscopia. No obstante. el autor concluye que no hay consenso sobre el mejor tratamiento y que se requiere un estudio multicéntrico para identificar el tratamiento que reduciría la tasa de recurrencia del AN de la vejiga urinaria.
AN EN NIÑOS:
Un estudio presenta el caso de un niño de 11 años que fue diagnosticado de AN de uretra prostática después de la cistoscopia por hemorragia de uréter repetitiva.(7) El AN es una neoformación urotelial benigna rara en niños. Puede estar presente en todo el tracto urinario, siendo más común en la vejiga y muy poco frecuente en la uretra. Estos cambios también parecen ser debidos al estímulo irritativo al epitelio, incluyendo litiasis, cirugía previa, cateterización permanente o repetida, enfermedades infecciosas y quimioterapia y / o radioterapia. En la mayoría de los casos el tratamiento de elección consiste en la resección transuretral de la lesión. Pero el paciente fue tratado de forma conservadora y se le administró antibiótico oral, permaneciendo el paciente asintomático y libre de recurrencia durante el seguimiento.
Otro estudio de un caso de un niño de 6 años, trasplantado renal a los 3 años, antes del diagnóstico de AN.(8) Después de múltiples resecciones quirúrgicas del AN recurrente, la lesión finalmente se resolvió con tratamiento a largo plazo con ibuprofeno y trimetoprim/sulfametoxazol.
Un tercer estudio de un caso de un niño de 8 años(9) diagnosticado de cistitis eosinofílica y AN de la vejiga (una rara asociación de 2 patologías inusuales en la infancia) y con antecedente de cirugía de vejiga. Señala que el tratamiento del AN generalmente consiste en resección y fulguración, pero en algunos casos, se ha descrito una cistectomía parcial. La recurrencia se informa en el 50% a 80% de los casos, a veces muchos años después del tratamiento inicial. Por lo tanto, se recomienda el examen cistoscópico rutinario para controlar la recurrencia de la enfermedad. Precisa el documento que en la literatura no se han registrado casos de transformación maligna en niños.
El estudio de un caso de un niño de siete años,(10) que presentó hematuria macroscópica y disuria grave, y que había sido sometido a ureteroneocistostomía izquierda por reflujo vesicoureteral cinco años antes. El análisis de orina y los cultivos de orina no mostraron infecciones urinarias. La ecografía reveló una lesión intravesical ocupando el espacio. El estudio indica que el AN se observa principalmente en adultos, pero que se han reportado alrededor de 30 casos de AN en niños. El tratamiento de las lesiones intravesicales consiste en resección transuretral (TUR) y fulguración y rara vez se puede requerir cistectomía parcial o total en TUR ineficaz. La tasa de recidiva es alta durante el seguimiento a largo plazo. La aplicación intravesical de ácido hialurónico produce un efecto protector sobre la capa de glicosaminoglicano y retarda o previene su recurrencia. El estudio presenta el caso de AN recurrente de la vejiga en un paciente pediátrico de sexo masculino que se presentó cuatro años después de la cirugía previa a pesar de la terapia de ácido hialurónico intravesical. En opinión de los autores, el ácido hialurónico impide o retrasa la recurrencia, sin embargo el mecanismo en la prevención de las recaídas de AN está poco claro, se recomiendan cistoscopias de control para la detección temprana de las recaídas. Cuando ocurre una recaída, la fulguración con láser de holmio y la biopsia fría pueden ser suficientes para el tratamiento de tumores de tamaño pequeño.
