Tras la revisión de la información que aportan dos revisiones sistemáticas se considera que para el manejo de un episodio agudo de infección urinaria del tracto inferior (ITU) (o cistitis) no complicada en una mujer no gestante se recomienda una pauta corta de tratamiento antimicrobiano (de dosis única o de duración entre tres y cinco días), independientemente de la edad. Se aportan además las recomendaciones, en cuanto a principio activos, dosis y duración del tratamiento que aportan guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia de reciente actualización.
Respecto a la duración recomendada de la antibioterapia en una mujer no gestante con una ITU no complicada, hay publicadas dos revisiones sistemáticas en la Cochrane que tienen como objetivo determinar la duración óptima del tratamiento antibiótico para las ITUs bajas sintomáticas no complicadas en mujeres de edad avanzada(1) y en mujeres menores de 65 años(2).
En la primera de las revisiones sistemáticas(1) se incluyeron 15 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con un total de 1644 mujeres de edad avanzada (de más de 60 años de edad o como se definió en cada ensayo). Al analizar los resultados se observó que no hubo diferencias entre el tratamiento con antibióticos a corto plazo (tres a seis días) y el tratamiento prolongado (siete a 14 días) con respecto a la eficacia del tratamiento. No obstante, en este grupo de mujeres, el tratamiento con antibióticos de dosis única resultó menos efectivo, pero mejor aceptado por las pacientes que las duraciones de tratamiento más prolongadas (tres a seis días). Las tasas de reacciones medicamentosas adversas aumentaron significativamente con las duraciones de tratamiento más prolongadas. Se concluía en la revisión que las pruebas indican que la duración óptima del tratamiento en las mujeres de edad avanzada es de tres a seis días.
En la otra revisión sistemática(2) se incluyeron 32 ECAs con 9605 pacientes (mujeres no embarazadas entre 18 y 65 años de edad con cistitis no complicada) y observó que el tratamiento con antibióticos durante tres días fue similar al de cinco a diez días en cuanto a alcanzar una curación sintomática durante el tratamiento de la ITU no complicada, mientras que el tratamiento más largo resulta más efectivo en cuanto a lograr una curación bacteriológica.
En este caso la conclusión era que tratar las ITU no complicadas en mujeres jóvenes durante sólo tres días para lograr un alivio sintomático era suficiente para la mayoría de las pacientes. Sin embargo, se debería considerar el tratamiento con antibióticos durante cinco a diez días para las mujeres en quienes la erradicación bacteriológica puede ser de importancia (por ejemplo. mujeres que sufren de ITU bajas recurrentes y dolorosas, que planean quedar embarazadas o que presentan trastornos subyacentes).
En cuanto a las recomendaciones que aportan las GPC consultadas(3-6):
- En la GPC de la “European Association of Urology “ actualizada en 2016(3) se indica que en mujeres con cistitis no complicada se consideran, en Europa, fármacos de primera elección fosfomicina trometamol 3 g en dosis única, pivmecillinam 400 mg tres veces al día durante tres a cinco días [no disponible en España], y nitrofurantoina 100 mg dos veces al día durante 5 días (nivel de evidencia 1; grado de recomendación A)*.
Se consideran antimicrobianos alternativos las cefalosporinas (por ejemplo cefadroxil) 500 mg dos veces al día durante 5 días (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación B)*.
- El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al día durante tres días) o el trimetoprim (200 mg dos veces al día durante cinco días) sólo deberían considerarse fármacos de primera elección en las zonas con tasas de resistencia conocidas de E. coli <20% (nivel de evidencia 1b; grado de recomendación B)*.
- La GPC(4) incluida en Guía Salud y actualizada en 2013, en cuanto a la duración del tratamiento antimicrobiano en la cistitis plantea que:
- En mujeres premenopáusicas con cistitis, las pautas de 3 días con fluorquinolonas o cotrimoxazol han demostrado ser igual de efectivas que las pautas clásicas de 7 días, siendo preferibles debido a su mejor cumplimiento, por sus costes más reducidos y una frecuencia más baja de reacciones adversas. Sin embargo, la administración de 3 días de amoxicilina/clavulánico u otros β-lactámicos de corta vida media tienen una eficacia inferior, igual que sucede con la administración de nitrofurantoína que requerirá de una administración de 5 días. Por otro lado, la utilización de pautas de 24 horas de duración con cotrimoxazol, fluorquinolonas y beta-lactámicos han demostrado ser menos efectivas que el mismo antibiótico utilizado de forma más prolongada (IaA)*. Fosfomicina-trometamol en una única dosis diaria de 3g tiene una eficacia similar a las pautas de 3-7 días con cotrimoxazol o quinolonas o nitrofurantoina.
- En la mujer postmenopáusica, en la actualidad existe suficiente evidencia (Ia)* para recomendar una pauta corta para el tratamiento de la cistitis, sino se sospecha que exista complicación: recidiva reciente, clínica de más de 7 días de evolución, sospecha de pielonefritis asintomática (febrícula o deterioro del estado general), presencia de anomalía urológica subyacente. Aunque no disponemos de estudio adecuados en pacientes diabéticas, algunos expertos, desaconsejan la pauta corta si la paciente es diabética (nivel IV).
- Propone como antibióticos de primera elección la fosfomicina (en dosis única de 3 g), la nitrofurantoina (100 mg dos veces al día durante 5 días) y el trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día durante tres días).
- Por su parte la GPC escocesa de SIGN(5) recomienda tratar a las mujeres no embarazadas de cualquier edad con síntomas o signos de ITU baja aguda con un tratamiento de tres días de trimetoprim o nitrofurantoína (grado de recomendación B)*.
- Y en la actualización de 2010 de la GPC sobre el tratamiento de la cistitis y la pielonefritis no complicadas en la mujer de las sociedades “Infectious Diseases Society of America” y “European Society for Microbiology and Infectious Diseases”(6) los principios activos recomendados para la cistitis aguda no complicada eran: nitrofurantoína monohidrato (100 mg dos veces al día durante 5 días); trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día durante 3 días); fosfomicina trometamol (3 g en una sola dosis); y pivmecilinam (400 mg durante 3 a 7 días).
Y en relación a la información que aportan los sumarios de evidencia(7-9) comentar que:
- Los sumarios de evidencias de Uptodate(7) y Dynamed(8) coinciden en recomendar, para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada en mujeres, nitrofurantoína (100 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg dos veces al día durante 3 días), fosfomicina 3 gramos en dosis única) o pivmecillinam (400 mg por vía oral dos veces al día durante 3-7 días).
- Por su parte, en el sumario de evidencia de Best Practice(9) las opciones de primera línea para el manejo antimicrobiano de la ITU no complicada en la mujer no gestante son: nitrofurantoína, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días; o trimetoprim/sulfametoxazol, 160/800 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días; o trimetoprim, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días.
*Ver en el texto completo de la guía.
