Aunque la pregunta, tal como está planteada, es muy genérica, se ha realizado una búsqueda y selección de 3 revisiones narrativas, 1 documento del Comité Europeo de Resucitación (ERC) y el sumario de evidencias (SE) de Uptodate que hacen recomendaciones con respecto a las contraindicaciones y sobre los fármacos qure pueden infundirse a través de la vía intraósea (IO). Coincidiendo en agrupar las contraindicaciones en absolutas y relativas. Pudiéndose infundir los mismos fármacos que por vía endovenosa, alcanzándose niveles similares a los de la vía intravenosa.
Una de las revisiones narrativas(1) sobre la vía IO en enfermería de emergencias, con respecto a las contraindicaciones señala que las hay absolutas y relativas:
Absolutas: fractura o traumatismo del hueso donde se puncione o hueso en el que se ha intentado una IO previamente.
Relativas: osteoporosis, osteopetrosis, infección, tumores óseos, celulitis o quemadura en el lugar de la punción.
En cuanto a la medicación que puede infundirse a través de la vía IO indica que pueden administrarse los mismos fármacos que por vía endovenosa, consiguiéndose niveles similares a los de la vía intravenosa. Para que los fármacos lleguen a la circulación sistémica habrá que infundir 5-10 ml de suero en bolo tras la medicación. Además, permite la obtención de muestras de sangre para algunas determinaciones analíticas como sodio, potasio, magnesio, lactato, y calcio.
Entre los fármacos que se pueden infundir señala: Antiarrítmicos (Adrenalina Atropina Bretilio, Digoxina, Dobutamina, Dopamina Isoproterenol Lidocaína, Noradrenalina yPropanolol); Analgésicos (Fentanilo, Sulfato de Morfina); Antihipertensivos (Diazóxido, Nitroprusiato); Antibióticos (Ampiciclina, Cefotaxima, Cefuroxima, Gentamicina, Penicilina); Relajantes musculares (Atracurio, Pancuronio, Succinilcolina, Vecuronio); Otros como Antitoxinas Cloruro cálcico, Dexametaxona, Furosemida Gluconato Cálcico, Heparina Insulina Iopamidol, Naloxona, Sulfopamida, Vitamina B, Vitamina C); Anticonvulsivantes (Diazepam Fenitoína, Fenobarbital Midazolam, Tiopental); Fluidos (Bicarbonato, Concentrado hematíes, Contraste Radiológico, Dextrano 40, Dextrano 70, Dextrosa 5% Glucosa 50% Manitol Plasma fresco, Ringer lactato, Salino normal, Salino hipertónico, Sangre Total, Seroalbúmina)
Esta vía es temporal, no recomendándose mantener más de 24 horas por el aumento en la tasa de complicaciones, por lo que se debe retirar tan pronto haya sido posible canalizar otra vía venosa. Otra revisión narrativa posterior(2) también analiza la documentación científica sobre la vía IO en situación de urgencia vital. Las complicaciones suelen ser raras y las contraindicaciones escasas, pero como contraindicaciones las clasifica también como absolutas y relativas: añadiendo como absoluta, que en pacientes con traumatismo abdominal grave, no se debe utilizar los huesos de las extremidades inferiores. También señala que no se debe intentar la canalización dos veces en la misma extremidad.
Con respecto a las sustancias infundidas por vía IO, también indica que pueden administrarse los mismos fármacos que por vía endovenosa, cualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación. Y cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias. Esta vía también puede utilizarse para la determinación de gases en sangre, hematocrito y hemoglobina. La tercera revisión narrativa, mas actual(3) sobre la vía IO en soporte vital, indica que, los manuales de Urgencias y los estudios realizados en animales y humanos no citan contraindicaciones absolutas, pero desaconsejan la vía IO en la fractura ósea por riesgo de pseudoartrosis o síndrome compartimental; la osteogénesis imperfecta que junto a la osteoporosis y la osteopetrosis pueden asociarse a fracturas en su colocación, aunque algunos trabajos, no consideran como contraindicación a esta última. Se desaconseja además en infecciones o quemaduras locales. No obstante, se ha documentado una infusión IO a través de quemaduras sin complicaciones derivadas. Así mismo, las punciones IO múltiples en la extremidad y en zonas de tumores óseos, tampoco son aconsejables. La inserción de una aguja IO está contraindicada si hay cirugía reciente en la extremidad o procedimiento ortopédico anterior (prótesis de rodilla). Otras contraindicaciones de la punción IO sería la enfermedad vascular periférica, infección en el sitio de inserción o edema significativo en la extremidad que se va a utilizar. La incapacidad de localizar puntos de referencia, bien por edema significativo o bien por exceso de tejido (como por ejemplo en caso de obesidad) en el sitio de inserción son contraindicaciones relativas de la inserción.
Las recomendaciones del Comité Europeo de Resucitación (ERC) sobre la vía IO(4) confirma las recomendaciones de las revisiones anteriores y señala que los inconvenientes de esta vía están referidos a que se trata de una vía de urgencia, pues no es recomendable que esté colocada más de 24 horas; por lo tanto, en cuanto se realice una reposición de volumen adecuada se debe realizar otro acceso venoso mediante una vía periférica o central. No es útil, por tanto, la vía IO para una reposición de la volemia en grandes cantidades, con lo que en pacientes adultos en los que el volumen es importante, la vía IO no es capaz de infundirlo en las necesidades exigidas. Sin embargo en pacientes pediátricos, en los que el volumen a infundir no suele ser excesivo, sí es útil la vía IO. Esta vía se puede utilizar en cualquier situación de urgencia de un paciente adulto o pediátrico excepto en una extremidad fracturada o ya puncionada, cuando exista infección, quemaduras, celulitis u osteomielitis en el lugar de punción y en pacientes con traumatismo abdominal grave no se debe colocar en los huesos de los miembros inferiores.
El SE de Uptodate sobre la infusión IO(5) señala que el acceso vascular vía IO está reservado para situaciones agudas, potencialmente mortales o médicamente necesarias, cuando los métodos de acceso venoso estándar no pueden ser alcanzados rápidamente y como el primer intento de acceso vascular en el paro cardiopulmonar o shock severo en pacientes seleccionados. Como la técnica de infusión IO se indica principalmente en situaciones de emergencias que amenazan la vida, hay relativamente pocas contraindicaciones absolutas:
- Cuando hay un hueso fracturado o previamente usado como vía IO, no se puede usar porque los líquidos saldrán a través de la fractura o el sitio de la punción.
- Cuando hay interrupción vascular en una extremidad, ya sea por traumatismo o intento de reducción, no es adecuada para la infusión de IO porque el líquido o fármacos administrados en la médula ósea se filtrarán a través del vaso sanguíneo abierto.
Si es posible, la canulación IO debe ser evitada en: Pacientes con celulitis, quemaduras u osteomielitis que involucren el sitio de la canulación; Pacientes con osteogénesis imperfecta o osteopetrosis, que han aumentado la fragilidad ósea. Sin embargo, se ha descrito una canulación IO exitosa en un niño con osteogénesis imperfecta; Pacientes con shunts intracardíacos de derecha a izquierda (por ejemplo, tetralogía de Fallot, atresia pulmonar), que pueden estar en mayor riesgo de embolia grasa cerebral o de médula ósea.
También señala que cualquier fármaco intravenoso o líquido de reanimación de rutina puede administrarse de forma segura mediante la vía IO. Por ejemplo: epinefrina, dopamina, dobutamina, adenosina, digitálicos, heparina, lidocaína, atropina, bicarbonato de sodio, fenitoína, agentes bloqueadores neuromusculares, antibióticos, cristaloides, coloides y productos sanguíneos. La dosificación de los fármacos y fluidos es la misma que para la administración intravenosa. Sin embargo, en el caso de la adenosina, la vía IO puede no ser tan eficaz como el acceso intravenoso periférico de la extremidad superior para el tratamiento de la taquicardia supraventricular en algunos recién nacidos.
Cuando se administran medicamentos, la cánula de IO debe ser enjuagada antes y después de la administración de cada medicamento. Sólo los fármacos compatibles pueden administrarse simultáneamente a través de la vía IO. El sitio de IO y la extremidad deben ser monitoreados con frecuencia por una posible infiltración. Los efectos de la acción y las concentraciones séricas de fármacos después de la infusión IO durante la reanimación cardiopulmonar son comparables a los obtenidos después de la administración intravenosa. Los estudios en animales sugieren que la ruta intraósea es tan eficaz como la vía intravenosa central y puede ser superior a la vía intravenosa periférica durante el paro cardíaco.
La administración rápida de fluidos y fármacos viscosos, por ejemplo los fluidos cristalóides (solución salina normal), deben realizarse bajo presión utilizando una bomba de infusión, una bolsa de presión o una inyección manual a través de una jeringa y una llave de paso. Estos enfoques superan la resistencia de las venas emisarias que conducen de la cavidad intramedular a la circulación general. El sitio de IO y la extremidad deben ser monitoreados con frecuencia para la infiltración durante la administración rápida del líquido.
