La afasia de la conducción es una forma de afasia que se caracteriza por un lenguaje fluido con afectación netamente preponderante de la repetición y la abundancia de parafasias fonémicas (sustitución de unos fonemas por otros) pero con la comprensión relativamente conservada(1).
Respecto a la efectividad de la logopedia o terapia del lenguaje/habla en este tipo de afasia no se han encontrado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que hagan recomendaciones concretas. Tampoco se han identificado ensayos clínicos aleatorios (ECAs) que evalúen la efectividad de diferentes intervenciones logopédicas en la mejora de los problemas de comunicación de pacientes con este trastorno específico.
En cuanto a la efectividad de la logopedia en la afasia, considerada de forma global, una reciente revisión sistemática encuentra que mejora la comunicación funcional de los pacientes afectados, fundamentalmente cuando se aplica el tratamiento de forma intensiva, aunque no se evidencia que ninguna técnica logopédica sea de mayor efectividad que otra.
Una revisión sistemática de la Cochrane(2), actualizada en 2016, incluyó 57 ECAs (con limitaciones metodológicas) que evaluaron la terapia del habla y el lenguaje (THL) en 3.002 pacientes con afasia después de un accidente cerebrovascular. Los ECAs incluidos compararon la THL (una intervención formal que tiene como objetivo mejorar el lenguaje y las capacidades de comunicación, la actividad y la participación) versus ninguna THL; apoyo o estimulación social (una intervención que proporciona apoyo social y estimulación de la comunicación pero no incluye intervenciones terapéuticas dirigidas); u otra intervención con THL (que difiriera en duración, intensidad, frecuencia, metodología de la intervención o enfoque teórico).
Respecto a los resultados:
1. Al comparar la intervención con THL con ninguna THL se observó:
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Al final del tratamiento: la THL se asoció con una mejora de la comunicación funcional (p = 0,011) en el análisis de 10 ensayos con 376 pacientes. No hubo diferencias significativas en la gravedad del deterioro en el análisis de 11 ensayos con 593 pacientes (resultados limitados por heterogeneidad significativa) o en la tasa de abandono en el análisis de 13 ensayos con 921 pacientes
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Durante el seguimiento (3-6 meses): no hubo diferencias significativas en la comunicación funcional en el análisis de 2 ensayos con 111 pacientes; en la gravedad del deterioro en el análisis de 3 ensayos con 183 pacientes (resultados limitados por heterogeneidad significativa); o en la tasa de abandono en el análisis de 6 ensayos con 322 pacientes.
2. Comparando la THL con el apoyo social y estimulación:
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Al final del tratamiento: no hubo diferencias significativas en la comunicación funcional en 3 ensayos con 247 pacientes; la THL se asoció con menor tasa de abandono (odds ratio [OR] 0,51; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,32-0,81) en el análisis de 5 ensayos con 413 pacientes.
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En el seguimiento (6 semanas a 3 meses): no hubo diferencias significativas en la comunicación funcional en 2 ensayos con 88 pacientes
3. Comparando THL de alta intensidad con THL de baja intensidad:
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Al final del tratamiento: la THL de alta intensidad se asoció con una mejora de la comunicación funcional (p = 0,0026) en el análisis de 2 ensayos con 84 pacientes; una reducción de la gravedad del deterioro (p = 0,015) en el análisis de 5 ensayos con 187 pacientes; y una mayor tasa de abandono (OR 2,35; IC 95%: 1,2-4,6) en el análisis de 4 ensayos con 216 pacientes
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Durante el seguimiento (3-12 meses) los resultados son contradictorios: la THL de alta intensidad se asoció con una mejoría basada en el perfil de comunicación funcional en el análisis de 2 ensayos con 77 pacientes; no hubo diferencias significativas en la comunicación funcional basada en el análisis del discurso en 1 ensayo con 59 pacientes. La THL de alta intensidad se asoció también con una reducción no significativa en la gravedad de la deficiencia en el análisis de 3 ensayos con 143 pacientes. No hubo diferencias significativas en la tasa de abandono en el análisis de 4 ensayos con 216 pacientes
4. Comparando dosis altas de THL con dosis bajas de THL:
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Al final del tratamiento: dosis alta de THL se asociaron a una mejora en la comunicación funcional en 1 ensayo con 59 pacientes y con una mayor tasa de deserción (OR 2,01; IC del 95%: 1,07-3,79) en el análisis de 3 ensayos con 186 pacientes.No hubo diferencias significativas en la gravedad del deterioro en el análisis de 3 ensayos con 145 pacientes
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Durante el seguimiento (6-12 meses): no hubo diferencias significativas en la comunicación funcional en 1 ensayo con 59 pacientes o en la gravedad del deterioro en el análisis de 2 ensayos con 125 pacientes. Altas dosis de THL se asociaron con con mayor tasa de abandono (OR 2,96, IC 95% 1,36-6,43) en el análisis de 3 ensayos con 186 pacientes.
5. Comparando THL de larga duración con THL de corta duración:
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Al final del tratamiento: una THL de larga duración se asoció con la mejora de la comunicación funcional (p = 0,0063) en el análisis de 2 ensayos con 50 pacientes. No hubo diferencias significativas en la gravedad del deterioro en el análisis de 4 ensayos con 98 pacientes o en la tasa de abandono en 1 ensayo con 31 pacientes
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Para el seguimiento a largo plazo los datos son muy limitados.
6. Los ensayos que compararon 1 enfoque de THL frente a otro no encontraron diferencias significativas en la comunicación funcional.
De las conclusiones extraídas por los autores destacamos:
- La presente revisión proporciona pruebas de los efectos beneficiosos de la THL en los pacientes con afasia posterior al accidente cerebrovascular medidos según la comunicación funcional, la lectura, la comprensión, el lenguaje expresivo y la redacción. No obstante, algunos de estos resultados significativos dependieron de los datos de un único ensayo con información limitada sobre la naturaleza de la intervención de THL y la calidad del ensayo. Por lo tanto, hay que tener cierta cautela en la interpretación de estos resultados.
- Hay algunas indicaciones de que la terapia a alta intensidad, a dosis alta o por un período más prolongado puede tener efectos beneficiosos pero es posible que dichos enfoques de THL no hayan sido convenientes para todos los participantes (significativamente más participantes de los grupos intensivos abandonaron estos ensayos en comparación con los grupos de tratamiento no intensivo).
- No hubo pruebas suficientes en esta revisión para establecer la efectividad de un enfoque teórico de THL sobre otro, con pocas pruebas de una diferencia entre la THL grupal versus la THL individual, y la THL mediada por computadora versus la THL proporcionada por un terapeuta. De manera similar, hubo pocas pruebas de una diferencia en la efectividad de la THL facilitada por un voluntario entrenado versus la THL proporcionada por un terapeuta.
El servicio de respuestas clínicas “Cochrane Clinical Answers”(3), en relación a esta revisión, se plantea cómo afecta a los resultados el uso de la THL en personas con afasia después de un accidente cerebrovascular. Se ofrece como respuesta que la THL en sobrevivientes de un accidente cerebrovascular con afasia parece tener un efecto beneficioso sobre la comunicación funcional global y sobre algunas medidas específicas de comunicación, como la lectura, aunque los efectos fueron generalmente modestos. Añade además que los resultados ofrecidos deben ser interpretados con cautela debido al pequeño tamaño de las muestras, las diferencias entre los estudios y las limitaciones metodológicas de los ensayos incluidos.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el pronóstico y tratamiento de la afasia(4), comenta sobre la THL que:
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La afasia puede resolverse espontáneamente, especialmente cuando es causada por una pequeña lesión isquémica, pero en la mayoría de los casos se consulta a un logopeda para ayudar al paciente a recuperar sus habilidades lingüísticas y a entrenar al paciente y a sus familiares en estrategias alternativas para la comunicación.
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Los datos que proporcionan los ensayos clínicos disponibles ofrecen un apoyo débil para este enfoque, pero ninguna técnica se posiciona como más eficaz que otra.
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Los retos a los que se enfrenta el estudio del uso de la THL incluyen la heterogeneidad de los síndromes de afasia, la amplia variedad de técnicas y la falta de técnicas estandarizadas empleadas en la THL, así como por el hecho de que muchos pacientes mejoran espontáneamente.
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La técnica de rehabilitación del habla-lenguaje puede no importar tanto como el número de intervenciones y la intensidad de la terapia.
El autor del sumario sugiere la intervención con THL en pacientes con afasia post-ictus (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables.). Añade que el uso de la THL se ha convertido en el estándar de la atención y tiene valor en ayudar a los pacientes y las familias a compensar la devastadora pérdida en las habilidades de comunicación del paciente.
