En base a la información que aporta una revisión sistemática de la Cochrane(1) y ensayos clínicos aleatorios (ECAs)(2-4) de publicación posterior a esta, la realización de una dilatación cervical manual/instrumental durante la cesárea electiva (sin trabajo de parto) no aporta beneficios clínicos en cuanto a disminución del sangrado intra o posoperatorio o de la morbilidad materna infecciosa, con respecto a no realizar tal dilatación.
No se han localizado guías de práctica clínica que aborden el parto por cesárea en las que se haga mención a la indicación de realizar una dilatación cervical intraoperatoria durante la realización de una cesárea electiva.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la técnica del parto por cesárea(5) comenta que la dilatación cervical manual/instrumental rutinaria antes del cierre del útero es innecesaria en mujeres con trabajo de parto o sin trabajo de parto y añade que los ensayos controlados que han sido realizados informan que esta práctica no mejora los niveles de hemoglobina posoperatoria ni reduce la incidencia de fiebre o de infección de la herida.
No obstante, cabe señalar que, tanto los ECAs incluidos en la revisión sistemática como los publicados posteriormente, presentan limitaciones metodológicas que pueden poner en duda sus resultados.
La revisión sistemática de la Cochrane mencionada(1) se realizó con el objetivo de determinar los efectos de la dilatación mecánica del cuello uterino durante la cesárea electiva sobre la morbilidad posoperatoria. Se incluyeron tres ensayos con 735 mujeres a las que se les realizó cesárea electiva. De estas mujeres, a 338 se les realizó dilatación cervical intraoperatoria mediante la inserción del dedo índice con doble guante en el canal cervical, y a 397 no se les realizó dilatación cervical. Los tres ensayos incluidos tuvieron un riesgo de sesgo de moderado a alto y ninguno de ellos aportó información sobre el resultado primario de la revisión, la hemorragia posparto. En un estudio con 400 mujeres, la pérdida sanguínea fue significativamente inferior en el grupo de dilatación cervical en comparación con el grupo de ninguna dilatación (diferencia de medias [DM] -48,49 ml; intervalo de confianza [IC] del 95%: -88,75 a -8,23). La incidencia de morbilidad febril y las concentraciones de hemoglobina en el período posoperatorio en las mujeres a las que se les realizó dilatación cervical intraoperatoria no fueron significativamente diferentes de las de las mujeres a las que no se les realizó dilatación cervical (cociente de riesgos [CR] 1,07; IC del 95%: 0,52 a 2,21 [tres ensayos, 735 mujeres] y DM -0,05 g/dl; IC del 95%: -0,17 a 0,06 [dos ensayos, 552 mujeres]), respectivamente. No hubo diferencias significativas en la infección de la herida, el cambio del nivel de hemoglobina, el nivel de hematocrito en el período posoperatorio, la endometritis, la morbilidad infecciosa ni la infección urinaria. Hubo una diferencia significativa en el tiempo quirúrgico que se redujo en el grupo de dilatación cervical (DM -1,84 min; IC del 95%: -2,21 a -1,47 [un estudio, 400 mujeres]), pero este resultado es de importancia clínica incierta.
La revisión concluye que los tres ensayos incluidos no mostraron diferencias clínicamente significativas en los resultados entre los grupos de dilatación mecánica y control en las mujeres a las que se les realizó cesárea electiva. Añade que se necesitan estudios adicionales grandes y bien diseñados, que comparen el efecto de la dilatación mecánica intraoperatoria del cuello uterino frcon ninguna dilatación cervical para reducir la morbilidad posoperatoria, y que permitan establecer conclusiones firmes.
En cuanto a los resultados que aportan los ECAs publicados posteriormente:
- En un ECA abierto ("open-label") de reciente publicación (enero de 2017)(2) se incluyeron 447 mujeres con cesárea electiva que se sometieron a dilatación del cuello uterino durante la cesárea (205 mujeres, grupo de dilatación) o a cesárea sin dilatación cervical (242 mujeres, grupo sin dilatación). La medida de resultado primaria de este ensayo controlado aleatorio fue la hemorragia posparto (HPP) dentro de las 6 semanas siguientes y también se evaluaron la morbilidad infecciosa (fiebre puerperal, endometritis, infección de la herida e infección del tracto urinario), la pérdida de sangre intraoperatoria (necesidad de transfusión de sangre o cambio en los niveles de hemoglobina) y el tiempo de duración de la operación. Los resultados mostraron que la tasa de HPP en el intervalo de 6 semanas no fue diferente entre los dos grupos (grupo con dilatación: 5 [2,4%]; grupo sin dilatación: 3 [1,2%]; p = 0,479). La morbilidad infecciosa, la pérdida de sangre y el tiempo de operación tampoco fueron significativamente diferentes en ambos grupos. La única diferencia significativa entre los dos grupos fue la tasa de retención de los productos de la concepción: no se detectó ningún caso en el grupo con dilatación, mientras que en el grupo sin dilatación, 15 mujeres (6,2%) tuvieron retención de los productos de la concepción (p < 0,001). Los autores concluyen en base a estos datos que la dilatación del cuello uterino durante la cesárea en comparación con la no dilatación del cuello uterino no influyó en el riesgo de hemorragia posparto; después de la dilatación no hubo un mayor riesgo de morbilidad infecciosa, pero sí menos casos de mujeres con productos de la concepción retenidos.
- En otro ECA multicéntrico(3) un total de 208 mujeres gestantes con indicación de parto por cesárea fueron asignadas al azar a dilatación cervical intraoperatoria (104 mujeres) o a no dilatación de su cérvix (104 mujeres). Todas los mujeres tuvieron una atención preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria similar y fueron seguidas hasta las 6 semanas posparto. En este estudio tampoco se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos: no hubo diferencias significativas en la duración de la cirugía, la pérdida de sangre intraoperatoria, la pérdida de sangre perioperatoria, la tasa de involución uterina o en la duración de la hospitalización de las mujeres.
- En otro ECA(4) se planteó evaluar el efecto de la dilatación cervical en la cesárea electiva en el dolor posoperatorio y la morbilidad materna. Se incluyeron 199 mujeres: 102 en el grupo sin dilatación y 97 en el grupo de dilatación cervical. Basándose en la escala analógica visual, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las puntuaciones de dolor a las 8, 24 o 48 horas después de la intervención. Se observó que el cambio en las concentraciones de hemoglobina (cambio entre los valores pre y posoperatorios) y las tasas de fiebre puerperal eran comparables entre los grupos aunque fue menor el tiempo que duró la operación y el tiempo de hospitalización en el grupo de dilatación cervical.
- Sin embargo, comentar también que en un ECA(6) realizado con el objetivo de determinar si la dilatación digital intraoperatoria del ostium cervical interno afectaba a la cicatrización de la incisión uterina después de una cesárea electiva muestra que este procedimiento podría reducir la incidencia de cicatrización anormal. En este estudio, 94 embarazadas a término con una cesárea electiva programada fueron asignados a dilatación digital intraoperatoria del ostium cervical interno (grupo I, n = 48) o a cesárea sin dilatación (grupo II, n = 46). Se realizó una ecografía vaginal 40-42 días después de la operación para comprobar la integridad de la cicatriz de cesárea en el sitio de la incisión uterina. Los resultados mostraron que la frecuencia de cicatrización anormal fue significativamente mayor en el grupo II (14,3 vs 40,6%; p <0,05). En el modelo de regresión logística, asumiendo el estado de cicatrización de la incisión uterina en el 40º día postoperatorio como variable categórica dependiente, la dilatación digital del ostium cervical interno continuó siendo el co-factor más significativo (odds ratio = 7,7).
