En base a la información que aportan dos sumarios de evidencia recientemente actualizados(1,2) y dos guías de práctica clínica (GPC)(3,4), hay diversas opciones de tratamiento farmacológico para el prurito asociado a colestasis y la elección de una u otra dependerá de la patología subyacente, la gravedad del prurito y las características del paciente (por ejemplo, paciente con colestasis asociada a la gestación):
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el prurito asociado con colestasis indica, respecto a su manejo que:
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El tratamiento de elección para el prurito relacionado con colestasis es la corrección de la enfermedad hepatobiliar subyacente, cuando sea posible. El tratamiento específico dependerá de la causa de la colestasis.
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Si la enfermedad hepatobiliar subyacente no se puede corregir, el tratamiento estará dirigido al manejo sintomático del propio prurito y la elección de dicho tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas y de la enfermedad subyacente:
- Para el prurito leve, se sugiere adoptar medidas generales tales como baños calientes y emolientes; la asociación de antihistamínicos también puede ser útil, especialmente en pacientes con insomnio (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonable).
- En pacientes con prurito de moderado a severo que no tienen colangitis biliar primaria o colestasis intrahepática del embarazo, se sugiere el tratamiento con un secuestrador de ácidos biliares como colestiramina (dosis total diaria de 4 a 16 gramos) o colestipol (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). En los pacientes que no responden o no toleran un secuestrador de ácidos biliares, se plantea el siguiente enfoque terapéutico (Grado de recomendación 2C):
- En primer lugar, cambiar a rifampicina (de 150 a 300 mg dos veces al día).
- Si los síntomas persisten, cambiar a un antagonista opioide, como la naltrexona (12,5 a 50 mg/día). Los antagonistas opiáceos no deben utilizarse en pacientes que reciben medicamentos que contienen opioides o en pacientes con hepatitis aguda, insuficiencia hepática o disfunción hepática grave.
- El cambio a sertralina (75 a 100 mg al día) o fenobarbital (90 mg) a la hora de acostarse puede ser valorado si fallan las otras medidas.
- En pacientes con colangitis biliar primaria y prurito de moderado a severo, se sugiere tratamiento con un secuestrador de ácidos biliares en lugar de la utilización de un medicamento alternativo (como rifampicina o un antagonista opioide) (Grado de recomendación 2B). También se recomienda el tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC), en adición a la colestiramina, en lugar de tratar únicamente con un secuestrador de ácidos biliares (Grado de recomendación 1A: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de los casos sin reserva). Comentan iniciar el tratamiento con una dosis baja de AUDC (por ejemplo, de 200 a 300 mg al día) y en los siguientes semanas aumentar gradualmente la dosis a 13-15 mg/kg por día (dividida en dos o tres dosis). Los fármacos secuestradores de ácidos biliares deben administrarse de dos a cuatro horas antes o después de la ingestión del AUDC.
- En las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo y prurito de moderado a severo, se sugiere el tratamiento con AUDC (Grado de recomendación 2B). El AUDC ha sido estudiado en mujeres con colestasis intrahepática del embarazo y ha mostrado ser bien tolerado y seguro. Su uso se ha asociado con el alivio o prurito, disminución de los niveles de ácidos biliares endógenos, normalización de los niveles de alanina aminotransferasa, y la mejora de los resultados fetales.
- En el supuesto de fracaso de los tratamientos médicos y prurito severo, el trasplante de hígado puede ser la única terapia eficaz.
El sumario de evidencia de Dynamed(2) propone como enfoque terapéutico:
- Para la colestasis intrahepática del embarazo (en base a las recomendaciones de la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” de 2011 sobre la colestasis obstétrica(3)):
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El tratamiento de primera línea es el AUDC, que se ha demostrado que mejora el prurito y la función hepática.
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Entre las terapias de segunda línea se incluyen rifampicina, colestiramina, antihistamínicos (como difenhidramina o hidroxicina), y los emolientes tópicos (tales como crema acuosa de mentol al 2% o loción de calamina).
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- Para otros pacientes con prurito asociado a colestasis las recomendaciones (en base a la GPC de la “European Association for the Study of the Liver”(4)) son:
- Si hay una obstrucción del conducto biliar, considerar un corrección específica endoscópic , radiológica, o quirúrgica.
- El tratamiento de primera línea médico es la colestiramina, 4 g por vía oral hasta 4 veces al día u otras resinas (recomendación débil [GRADE]).
- El tratamiento de segunda línea es la rifampicina 150 mg por vía oral; puede aumentarse hasta un máximo de 600 mg / día (recomendación débil [GRADE]).
- El tratamiento de tercera línea es la naltrexona (50 mg/día por vía oral empezando con 25 mg); sólo si hay una falta de eficacia probada, intolerancia, o hay efectos secundarios con colestiramina, u otras resinas ,y rifampicina (recomendación débil [GRADE]).
- El tratamiento de cuarta línea es la sertralina, si el paciente es resistente a los tratamientos anteriores (recomendación débil [GRADE]).
- Si el paciente es resistente a todas las medidas anteriores, considerar el tratamiento con fármacos con evidencia de eficacia anecdótica (como la gabapentina y cimetidina) o la derivación a centros especializados para la consideración de los enfoques más invasivos (recomendación débil [GRADE]).
- El trasplante de hígado es eficaz, pero sólo debe considerarse cuando todas las intervenciones disponibles han demostrado ser ineficaces (recomendación débil [GRADE]).
