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No hemos identificado ensayos clínicos controlados en los que se evalúe el efecto de la medición intraoperatoria(IO) de paratohormona (PTH), añadido al estudio preoperatorio de imagen en pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario (HPTP), a los que se les realiza una paratiroidectomía. Sí que son numerosas las series de casos que abordan esta cuestión, la mayoría de ellas retrospectivas. La interpretación global de los resultados es difícil de resumir por los distintos protocolos empleados en la medición de PTH y por los diferentes estudios de imagen preoperatorios realizados. La recomendación de medir la PTH IO sigue en discusión, pero será de más utilidad cuando exista discordancia en los estudios de imagen preoperatorios, o en ambos la interpretación sea negativa, para la identificación de un adenoma de la glándula paratiroides.

En relación a utilidad para el diagnóstico de adenoma lateralizado de los estudios de imagen mencionados, según los datos de un sumario de evidencia, para la ecografía la sensibilidad oscila del 64 al 91% y el valor predictivo positivo(VPP) del 83 al 96%; y para la gammagrafía (con Tecnecio99m-estamibi) la sensibilidad varía del 71 a 79% y el VPP del 72 al 95%.

Una revisión narrativa publicada en 2015⁽¹⁾ y realizada con el objetivo de analizar las indicaciones de la realización IO de PTH resume que el método ha sido empleado con varias finalidades:

• Para ayudar en la toma de decisiones durante la paratiroidectomía, mediante la medición en sangre espaciada durante un espacio de tiempo:
  • Para confirmar que se ha extirpado el tejido hiper funcionante de la paratiroides, tras la cirugía y asegurar así que el hiperparatiroidismo ha sido corregido con éxito.
  • Para Identificar pacientes con un funcionamiento adicional hiperfuncionante que requiere ampliar la exploración del cuello para minimizar el riesgo de la intervención.
• Para diferenciar tejido paratiroideo de no paratiroideo analizando la PTH en el contenido de aspiración con aguja fina.
• Para identificar el lado de la glándula con tejido hiperfuncionante mediante la determinación del gradiente venoso yugular en pacientes con estudios de imagen negativos o discordantes en la localización de un adenoma.
• La determinación de PTH IO permite realizar un mayor número de procedimientos mínimamente invasivos, con resección selectiva y con un menor número de complicaciones y menor tiempo de la intervención. Sin embargo es preciso que el hospital cuente con esa técnica de determinación dinámica de la PTH IO, que es costosa, que requiere contar con un protocolo cuidadoso y su coste beneficio no ha sido todavía suficientemente estudiado. Es preciso tener en cuenta que el tiempo que la intervención quirúrgica se prolonga para obtener la información de la PTH.
• Cuando hay concordancia en dos de los estudios de imagen que habitualmente se recomiendan, y si la ecografía se ha realizado por un radiólogo experimentado, la prevalencia de enfermedad multiglandular oscila entre el 1 al 3,5% y podría indicarse la cirugía mínimamente invasiva con ciertas garantía de éxito. En esta situación el uso de la PTH IO resulta de poco valor.
• Sin embargo si no hay concordancia entre las dos pruebas (habitualmente gammagrafía- sestamibi y ecografía), o se ha realizado solo una de ellas, estaría indicada el empleo de la PTH IO, ya que la incidencia de enfermedad multiglandular llega al 17%.
• Algunos estudios han mostrado que el protocolo de medición de PTH IO de Miami, seguido del de Viena, muestra la tasa más alta de curación; sin embargo el de Roma seguido del de Halle es el de mayor utilidad para la detección intraoperatoria de enfermedad multiglandular.

Los sumarios de evidencia de Uptodate^(2,3,4) resumen que:

• Entre los diferentes estudios de imagen la gammagrafía-sestamibi (con Tecnecio 99m) combinada con la tomografía computarizada de emisión de positrones simple (SPECT) tiene el valor predictivo más elevado para la localización de una glándula hiperfuncionante de manera previa a la cirugía:
  • Sestamibi-SPECT, sensibilidad del 70-81% y VPP del 91 a 95%.
  • Gammagrafía, sensibilidad 71 a 79% y VPP de 72 a 95%.
  • Ultrasonidos, sensibilidad 64 a 91% y VPP de 83 a 96% .
  • Tomografía computarizada de 4 dimensiones(CT-4D) sensibilidad de 83 a 95% y VPP de 88 a 99%.
• Recomienda realizar de forma preoperatoria dos tipos de estudios de imagen. Cuando los estudios de imagen no identifican un adenoma - los dos fueran negativos- la probabilidad de que el paciente tenga un adenoma sigue siendo elevada (de un 62 a un 77%). Sin embargo en estas circunstancias la incidencia de enfermedad multiglandular es de un 20 a 37% y es preciso realizar durante la intervención una exploración detallada por un cirujano experto, siendo de utilidad la realización de medición de PTH IO.
  • En la medición IO de la PTH las muestras de sangre son recogidas a intervalos determinados. El protocolo más frecuentemente utilizado es el de Miami y supone cuatro mediciones: previa a la incisión en la piel, previa a la extirpación de la glándula, a los 5 y a los 10 minutos de extirpar la glándula.
  • En pacientes con un HPTP el empleo de PTH IO supone una tasa de fallos menor al 3% y facilita la realización de cirugía mínimamente invasiva, incisiones más pequeñas y un menor tiempo de la intervención.
  • Mejora sobre todo la tasa de curación en pacientes que los resultados de los estudios de imagen son negativos o tienen una interpretación equívoca, o en los que requieren una segunda intervención.

De los numerosos estudios encontrados hemos seleccionado, por la fecha de su actualización, por el número de pacientes incluidos o porque aportan información muy relacionada con lo que se pregunta, los siguientes:

• Un metaanálisis publicado en 2015⁽⁵⁾ incluyó 18 artículos que analizaron el valor diagnóstico preoperatorio de diferentes estudios de imagen en pacientes diagnosticados de HPTP. El estudio de mayor utilidad fue la combinación de  gammagrafía( con Tecnecio 99m-sestamibi) y SPECT, con una sensibilidad del 84% (IC al 95% del 78% a 90%), y un valor predictivo positivo del 95% (IC al 95%, de 92 al 98%). Para la gammagrafía aislada la sensibilidad fue del 63% (IC al 95% de 51%a 74%), y el VPP de 90% (IC al 95% de 76% a 99%).
• Hay series de casos en las que se informa a favor de realizar la medición de PTH IO en todos los casos:
  • En 360 pacientes a los que se realizó la gammagrafía con 99Tc-sestamibi, un SPECT y un SPECT/TC y además realizaron una medición de PTH IO, la intervención tuvo una tasa de curación del 96%⁽⁶⁾.
  • A 556 pacientes en los que se localizaba el adenoma al menos en la ecografía y/o en la gammagrafía⁽⁷⁾, se les realizó la PTH IO y tan solo en el 2,7% (IC al 95% de 1,6 a 4,4%) hubo hiperparatiroidismo persistente o recurrente tras la intervención.
  • En 356 pacientes en los que se realizó un TC-4D combinado con ecografía y se realizó medición de PTH IO, tan solo en 3 pacientes (1,8% del total que se realizó) presentaron un hiperparatiroidismo persistente a pesar de de que los niveles de PTH IO fueron normales⁽⁸⁾.
• En una serie amplia retrospectiva de 1020 pacientes diagnosticados de HPTP, en los que tras las exploraciones de imagen se realizó una paratiroidectomía mínimamente invasiva sin realización de medición IO de PTH⁽⁹⁾, solo en el 2,2% no hubo curación tras la cirugía, concluyendo que, en el 98% de los casos puede realizarse con éxito la intervención sin necesidad de recurrir a la medición de PTH IO.
• Y diversas series de casos que recomiendan hacer la medición IO de PTH de manera selectiva en algunos pacientes con HPTP:
  • Entre 541 pacientes la tasa de enfermedad persistente tras la intervención fue, para toda la cohorte, del 5%⁽¹⁰⁾. Cuando el resultado de la ecografía y de la gammagrafía (99mTC-sestamibi) era concordante, la tasa fue del 2%; del 9% cuando el resultado era discordante y del 11% cuando en ambos casos el estudio de imagen era negativo.
  • En 173 pacientes diagnosticados de HPTP y en los cuales la ecografía y la gammagrafía fueron negativas, en el 22% se detectó afectación multiglandular ⁽¹¹⁾. Cuando se pidió la PTH IO (7/79) el riesgo de hiperparatiroidismo persistente fue menor (del 9%) comparado cuando no se pidió (23/85 el 27% ,con una p=0,003).
  • En una revisión retrospectiva de 165 pacientes, se comparó el grupo a los que se les pidió PTH IO (108) y a los que no se les pidió(57), pues en una de las clínicas no se realizaba la técnica todos los días^(12):
    • Cuando había concordancia en los estudios de imagen en identificar un adenoma, no varió mucho la tasa de cirugía unilateral, siendo del 73% en el grupo PTH IO y del 71,4% cuando no se realizó la PTH.
    • En los pacientes con discordancia en los estudios de imagen, se pudieron realizar más extirpaciones unilaterales(66,6%) cuando se pidió con la PTH IO ( frente al 25% en el grupo en el que no se contó con la determinación de PTH).
    • Cuando los resultados fueron negativos en ambos estudios, la frecuencia de extirpación bilateral fue elevada en ambos (77,8% con PTH IO y del 72,7% en el grupo que no se pidió).
  • En 30 pacientes con una concordancia en los hallazgos en ecografía y en gammagrafía fueron operados sin realizar mediciones intraoperatorias de PTH y solo en un paciente se mantuvo la hipercalcemia posteriormente a la cirugía, detectando un segundo adenoma en una posterior intervención⁽¹³⁾.
  • 221 pacientes antes de ser operados se dividieron en dos grupos: uno en los que había concordancia en los estudios de imagen y otro en los que no había concordancia; siendo el objetivo comparar la utilidad de la medición PTH IO en los dos grupos, asociado a la visión IO en un corte congelado de la glándula para asegurar la presencia de paratiroides⁽¹⁴⁾. En 186 pacientes en los que los dos estudios fueron concordantes y en los que se comprobó en el corte congelado de la pieza operatoria la presencia de paratiroides, la medición de PTH IO no aportó información de utilidad en el 98,92% de los casos. El estudio propone un algoritmo, en el que si los dos estudios de imagen preoperatorios realizados son concordantes y en la visión congelada de la sección de la pieza se comprueba presencia de glándula paratiroides sería innecesaria la medición de PTH IO.