Hay una pregunta, formulada previamente en el servicio Preevid sobre la indicación de la colecistostomía en pacientes diagnosticados de colecistitis aguda (ver más abajo); pero la respuesta se centra en pacientes diagnosticada de colecistitis aguda litiásica.
No hemos identificado ensayos clínicos que comparen la realización de colecistostomía percutánea con la de una colecistectomía, en pacientes con colecistitis aguda sin presencia de cálculo biliar (alitiásica). Basados en series de casos y en estudios comparativos, la colecistostomía percutánea estaría indicada en pacientes graves en los que la cirugía puede suponer un riesgo elevado; pudiendo en algunos pacientes resolver el cuadro clínico sin necesidad de una cirugía posterior.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de la colecistitis aguda alitiásica(1), basado en la experiencia clínica y en varias series de casos, recomienda en pacientes con una colecistitis aguda alitiásica, que:
- El tratamiento se inicie con antibióticos de amplio espectro tan pronto como los cultivos hayan sido tomados y sin esperar a conocer sus resultados (Grade 1B)*.
- Se realice colecistectomía o colecistostomía, más que solo el tratamiento médico de soporte (Grade 1B)*. Es obligado comenzar el tratamiento intervencionista de manera rápida para evitar la gangrena y perforación de la pared de la vesícula.
- En la mayoría de los pacientes con colecistitis alitiásica sugerimos colecistostomía más que la colecistectomía (Grade 2C)*. La colecistostomía es efectiva y es menos invasiva que la colecistectomía. La tasa de éxito con la colecistostomía oscila del 56 al 100% de los casos. Una vez resuelto el episodio de colecistitis aguda no será preciso la colecistectomía si el problema de base que produjo la colecistitis no sigue estando presente. El riesgo de recurrencia parece ser más bajo entre los pacientes tratados con colecistostomía. Dado que los pacientes con colecistitis alitiásica a menudo están en una situación crítica clínica pueden tener muchas contraindicaciones para la cirugía. Si la pared de la vesícula biliar estuviera necrótica, o perforada, o hay constancia de una colecistitis enfisematosa, la colecistostomía percutánea no debería realizarse. La colecistectomía sería una alternativa razonable en pacientes que son buenos candidatos a cirugía.
- En los pacientes diagnosticados de colecistitis alitiásica que no mejoren tras la colecistostomía debe realizarse una colecistectomía. Con el drenaje mediante colecistostomía se debe producir una mejoría en 24 horas y, en ocasiones, se soluciona el cuadro clínico. Si persistiera la fiebre, o hay signos de sepsis, o evidencia de disfunción multiorgánica, podría deberse a una colecistitis gangrenosa, o a que el catéter se haya desplazado, o a una peritonitis por fuga de líquido biliar, o bien a un diagnóstico incorrecto de colecistitis alitiásica.
- Como complicaciones de la colecistostomía están descritas hemorragia, sepsis, peritonitis biliar, neumotórax, perforación intestinal, infección secundaria de la vesícula biliar, síndrome de distrés respiratorio, arritmias cardíacas y desplazamiento del catéter.
*Ver Clasificación de las recomendaciones empleadas en Uptodate en este enlace.
De las series o comparaciones de casos publicadas destacamos :
- Dos series retrospectivas de unos 60 pacientes(2,3) en las que tras la realización de la colecistostomía no fue necesario posteriormente otra intervención, en la mayoría de los casos. En una serie prospectiva que incluyó 275 pacientes, a los que se realizó una colecistostomía percutánea(4), éste fue el tratamiento definitivo en los personas de más edad, en las que presentaban sepsis, cifras de fosfatasa alcalina más elevadas, o una historia previa de cardiopatía isquémica.
- En una serie retrospectiva amplia de 1.725 pacientes con colecistitis aguda alitiásica y en situación clínica muy grave(5), se compararon los resultados en los pacientes a los que se les realizó una colecistostomía percutánea (N=704) y en los que se realizó una colecistectomía, mediante laparoscopia o abierta (N=1.021). En los pacientes con colecistostomía percutánea fue menor la morbilidad, el ingreso en unidades de cuidados intensivos, la duración de la estancia hospitalaria y el coste de la misma.
