De acuerdo a la clasificación que se propone en la guía de práctica clínica (GPC) KDIGO (“Kidney Disease: Improving Global Outcomes”) sobre la anemia de la enfermedad renal crónica (ERC)(1), un estadio 3 de la enfermedad implica una reducción moderada de la tasa de filtración glomerular (TFG): TFG 30-59 ml/min por 1,73 m2.
En este mismo documento se indica que el diagnóstico de anemia en los niños con ERC se establece si la concentración de hemoglobina (Hb) es < 11,0 g/dl (< 110 g/l) en niños de 0,5-5 años; <11,5 g/dl (115 g/l), en niños de 5-12 años; y <12.0 g/dl (120 g/l) en niños de 12-15 años. En > 15 años cuando la Hb es <13 g/dl (en varones) y <12 g/dl (en mujeres).
Respecto a la indicación de tratamiento con hierro, en base a las guías de práctica clínica(1,2) y sumarios de evidencia(3,4) consultados, en niños con ERC y anemia estaría indicado el tratamiento con suplementos de hierro (vía oral en el supuesto de niños con un estadío 3 de la enfermedad) ante la detección de deficiencia de hierro (habitualmente con la medición de los parámetros saturación de transferrina [ST] y ferritina).
En la GPC KDIGO mencionada(1), respecto al uso del hierro en niños para tratar la anemia, encontramos que:
- Para todos los pacientes pediátricos con ERC y anemia que no reciben tratamiento con hierro o con estimulantes de la eritropoyesis (EE), se recomienda la administración de hierro oral (o hierro intravenoso [IV] en los pacientes con ERC y hemodiálisis) cuando la ST es ≤ 20% y la ferritina es ≤100 ng/ml (≤100 microg/l). (Grado de recomendación 1D)*
- Para todos los pacientes pediátricos con ERC en tratamiento con EE que no reciben suplementos de hierro, se recomienda la administración de hierro oral (o hierro IV en los pacientes con ERC y hemodiálisis) para mantener una ST > 20% y una ferritina >100 ng/ml (>100 microg/l). (Grado de recomendación 1D)*
Como recomendaciones generales (niños y adultos) añade:
- Al prescribir tratamiento con hierro, se ha de valorar el balance entre los potenciales beneficios de evitar o reducir al mínimo las transfusiones de sangre, la terapia con EE, y los síntomas relacionados con la anemia, frente al riesgo de daño en pacientes individuales (por ejemplo, reacciones anafilactoides y otras reacciones agudas, o riesgos a largo plazo desconocidos). (Recomendación no graduada)*
- Para los pacientes con ERC no diálisis dependiente que requieren suplementos de hierro, se ha de seleccionar la ruta de la administración del hierro en base a la gravedad de la deficiencia de hierro, la disponibilidad de acceso venoso, la respuesta al tratamiento previo con hierro oral, los efectos secundarios con la terapia previa con hierro oral o intravenoso (IV), el cumplimiento del paciente, y el coste. (Recomendación no graduada)*
- Se ha de guiar la administración posterior de hierro en pacientes con ERC en base a la respuesta de la Hb a la terapia reciente con hierro, así como a las pérdidas continuadas de sangre, las pruebas del estado del hierro (ST y ferritina), la concentración de Hb, la capacidad de respuesta de los EE y la dosis de EE en los pacientes tratados con ellos, las tendencias en cada parámetro, y el estado clínico del paciente. (Recomendación no graduada)*
En una GPC más reciente(2) se recomienda tratamiento con hierro en pacientes con ERC (en tratamiento o no con EE) que muestran ser deficientes en hierro.
En este caso los marcadores que se indica han de ser valorados para diagnosticar la deficiencia de hierro y determinar el potencial de respuesta al tratamiento con hierro y las necesidades de hierro a largo plazo (medidos cada 3 meses o cada 1-3 meses para las personas que reciben hemodiálisis), son:
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El porcentaje de hematíes hipocrómicos (más del 6%), pero sólo si el procesamiento de la muestra de sangre es posible dentro de las 6 horas siguientes.
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Si el porcentaje de hematíes hipocrómicos no es posible, utilizar el "Contenido de Hemoglobina Reticulocitaria" (menos de 29 pg) o tests equivalentes (por ejemplo, la "Hemoglobina Reticulocitaria Equivalente").
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Si estas pruebas no están disponibles o la persona tiene talasemia o rasgos talasémicos, utilizar la combinación de ST (menos del 20%) y ferritina sérica (menos de 100 microgramos/litro).
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Como recomendación nueva en la actualización de 2015 la guía propone no solicitar de forma aislada la ST o la medición de la ferritina sérica para evaluar el estado de deficiencia de hierro en las personas con anemia de la ERC.
Respecto a la vía de administración, en niños con un estadio moderado de ERC (no sometidos en consecuencia a hemodiálisis), se consideraría el hierro vía oral. Si el niño no tolera el hierro oral o no se alcanzan los niveles de Hb requeridos a los 3 meses, se ofrecería tratamiento con hierro intravenoso. (Nueva recomendación en la actualización de 2015)
El sumario de evidencia de Dynamed Plus sobre la anemia de la ERC(3) también plantea que, en niños con enfermedad renal crónica y la anemia, se recomienda administrar hierro oral (o hierro IV en niños con hemodiálisis):
- Cuando la ST es ≤ 20% y la ferritina es ≤ 100 ng/ml si el paciente no está recibiendo tratamiento con hierro o eritropoyetina. (Recomendación fuerte)*
- Para mantener una ST > 20% y una ferritina > 100 ng/ml si el paciente está recibiendo tratamiento con EE, pero no recibe suplementos de hierro. (Recomendación fuerte)*
Y en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la ERC en niños(4) se señala igualmente que debe iniciarse tratamiento con hierro (hierro elemental 3-4 mg/ kg por día) si se detecta deficiencia de hierro. Los suplementos de hierro estarían dirigidos a mantener una ST ≥20% y una ferritina sérica ≥100 ng/dl en niños con ERC.
*Ver en texto completo del documento.
