Para dar respuesta a la pregunta asumimos que se trata de un caso de afectación gastrointestinal en un paciente adulto, inmunocompetente y en situación clínica no crítica (en el paciente críticamente enfermo la evolución clínica y la actitud terapéutica es diferente), en el que se ha identificado como causa etiológica la infección por citomegalovirus (CMV).
En base a la información que aportan dos sumarios de evidencia(1,2) y dos revisiones narrativas(3,4), y de acuerdo a la limitada evidencia procedente de informes y series de casos, el tratamiento antiviral (preferentemente con ganciclovir o valganciclovir), en adultos inmunocompetentes con enfermedad por CMV podría ser de utilidad en casos con afectación grave.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre la epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la infección por CMV en adultos inmunocompetentes comenta que:
- La afectación gastrointestinal por CMV es poco común en huéspedes inmunocompetentes pero puede causar morbilidad y mortalidad significativas.
- Suele manifestarse en forma de colitis (con diarrea sanguinolenta, fiebre y dolor abdominal como síntomas de presentación más comunes) aunque también la infección por CMV se ha descrito como causa de esofagitis, gastritis, la enfermedad de Ménétrier (gastropatía hipertrófica con pérdida de proteínas), ileítis, y obstrucción del colon.
- Mientras que la colitis por CMV es casi siempre secundaria a la reactivación de la infección latente en pacientes inmunodeprimidos, la colitis por CMV en el huésped inmunocompetente puede ocurrir en el contexto de una infección primaria.
Respecto al tratamiento se indica que:
- Actualmente, hay varios fármacos disponibles para el tratamiento sistémico de la infección por CMV, incluyendo ganciclovir, valganciclovir, foscarnet y cidofovir. Sin embargo, la eficacia y toxicidad de estos agentes se ha evaluado ampliamente pero sólo en pacientes inmunocomprometidos y la utilidad clínica de estos agentes en el huésped inmunocompetente no ha sido comprobada. No obstante, varios informes de casos han documentado el éxito de la terapia antiviral en pacientes previamente sanos con manifestaciones graves de la infección por CMV.
- Dado que la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con enfermedad por CMV se recuperan sin intervención, es difícil de probar si la terapia antiviral tiene un impacto significativo en el resultado clínico. Las dosis de los fármacos y la duración de la terapia tampoco han sido aclarados para este grupo de pacientes.
- Debido a que en esta población son raras las infecciones graves por CMV, es poco probable que se realice un ensayo clínico aleatorizado en el que se compare la terapia antiviral con placebo. Por tanto, se considera que la gravedad y el potencial de morbilidad de la enfermedad por CMV debe equilibrarse con el riesgo de toxicidad de los medicamentos para decidir si se deben o no utilizar los antivirales en un paciente inmunocompetente individual.
El sumario de evidencia de Dynamed(2) menciona que el tratamiento sintomático mediante medidas de apoyo es el pilar fundamental para la mayoría de los pacientes inmunocompetentes y la terapia antiviral normalmente no se necesita. Añade que este tratamiento se puede utilizar en pacientes con enfermedad severa de órganos diana, pero que los datos de eficacia disponibles se limitan a informes de casos y series de casos. Identifica como tratamiento antiviral de primera línea a ganciclovir o valganciclovir, y plantea usar como opciones alternativas (en pacientes con CMV resistente a ganciclovir) foscarnet y cidofovir.
En concreto sobre la colitis por CMV, el sumario hace referencia a una serie de casos(5) de 12 pacientes con colitis (6 hombres y 6 mujeres con una edad media de 66 años [rango 44-88]), la mayoría con comorbilidades (diabetes mellitus [n = 4], insuficiencia renal crónica [n = 3] y cardiopatía isquémica [n = 2]), que fueron tratados con ganciclovir dentro de las 2 semanas después del inicio de los síntomas. Todos los pacientes mostraron una mejoría clínica y endoscópica tras el tratamiento, excepto un paciente que murió debido a una neumonía grave.
De forma similar, el monográfico del BMJ sobre la infección por CMV(3) señala en cuanto al tratamiento en el huésped inmunocompetente que la opción terapéutica de primera línea sería la aplicación de medidas de apoyo y que el tratamiento antiviral de la infección y la enfermedad por CMV en individuos inmunocompetentes no se recomienda, por lo general, debido a que la enfermedad es autolimitada.
Por su parte, otra revisión narrativa de 2014 sobre la enfermedad por CMV en adultos inmunocompetentes(4) establece en relación al tratamiento que:
- Mientras que ganciclovir o valganciclovir se recomiendan actualmente como tratamiento de primera línea para la enfermedad grave por CMV en adultos inmunocomprometidos, pocos estudios han evaluado apropiadamente el uso de estos agentes antivirales para el tratamiento de estos casos en adultos inmunocompetentes.
- Estos fármacos pueden tener efectos secundarios importantes, incluyendo mielosupresión y potencial cancerogenicidad.
- Sin embargo, la enfermedad por CMV sin tratar se asocia con considerable morbilidad y mortalidad, y los informes de casos publicados y las revisiones realizadas proporcionan evidencia consistente de la rápida mejoría clínica ocurrida después del comienzo de la terapia en este contexto.
- En consecuencia se considera que el uso de antivirales para el tratamiento de enfermedad por CMV muy probable o demostrada, en adultos inmunocompetentes, parece justificado en el presente. Se vuelve a plantear en el documento la dificultad de que se puedan realizar estudios de calidad que evalúen la eficacia y la utilidad de estas terapias en el contexto de inmunocompetencia, dada la baja incidencia de enfermedad por CMV grave en esta población.
La búsqueda bibliográfica no ha identificado series de casos o informes de casos de publicación más reciente en los que se describa la eficacia clínica del tratamiento antiviral en pacientes adultos inmunocompetentes con afectación gastrointestinal por CMV.
