Basados en ensayos clínicos randomizados, el empleo de citrato -comparado con heparina- en la anticoagulación regional en pacientes que precisan de terapia continua de reemplazo renal (TCRR), se asocia a un menor riesgo de sangrado, mayor permeabilidad de los filtros y mayor duración de los circuitos. Por contra se asocia a un mayor riesgo de hipocalcemias; aunque sin repercusión clínica. La tasa de mortalidad y la función renal parece ser similares al emplear cualquiera de los dos anticoagulantes.
Una revisión sistemática que aborda la misma cuestión planteada en esta pregunta, en pacientes ingresados en unidad de cuidados intensivos (UCI) y que precisan TCRR, fue realizada en el año 2012(1).
- La revisión incluyó 6 ensayos clínicos randomizados con un total de 488 pacientes.
- La anticoagulación con citrato se asoció a un riesgo menor de sangrado comparado con heparina (Riesgo Relativo de 0,34; IC al 95% de 0,17 a 0,65).
- El tiempo de supervivencia del circuito, la incidencia de alcalosis metabólica y la trombocitopenia no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. La hipocalcemia fue mas frecuente entre los pacientes que recibieron citrato; aunque no se informaron efectos adversos clínicos por esta causa.
- Los autores concluyen que la eficacia de heparina y de citrato son similares para la TCRR. Sin embargo la anticoagulación con citrato disminuyó el riesgo de sangrado, sin un incremento de la incidencia de alcalosis metabólica; por lo que recomiendan el empleo de citrato en pacientes que precisen TCRR y que presenten un mayor riesgo de sangrado.
- El resumen y valoración crítica de esta revisión sistemática incluida en la base de datos DARE(2) señala que, dada la baja calidad metodológica de los ensayos incluidos, las conclusiones de los autores deben ser valoradas con precaución. Los ensayos no aportaron información sobre si estaba oculta la secuencia de aleatorización y solo dos de los ensayos realizaron el análisis según intención de tratar. Además se observó una elevada heterogeneidad entre los estudios.
Posterior a esta revisión, han sido publicados tres ensayos clínicos controlados randomizados que comparan citrato y heparina como anticoagulantes:
- Uno multicéntrico con 139 pacientes a los que se realizó hemofiltración veno-venosa en pacientes admitidos en UCI con fallo renal agudo(3). La tasa de mortalidad a los 28 y 90 días y los resultados de función renal fueron similares en los grupos de citrato y de heparina. El tiempo de supervivencia de los filtros fue mayor en el grupo de citrato y , en este mismo grupo, el coste del tratamiento fué menor. El tratamiento tuvo que ser retirado por efectos secundarios en una mayor proporción de pacientes tratados con heparina [que se tuvo que retirar en 24/73 (33%)] que con citrato [retirado en 5/66 (8%) , (P < 0.001)]. Los autores concluyen que, aunque los resultados de mortalidad y función renal fueron similares, el empleo de citrato como anticoagulante fue superior en términos de seguridad, eficacia y coste.
- Otro en 103 pacientes que precisaron TCRR por fallo renal agudo(4). La mortalidad fue similar a los 28 y 90 días; la vida media de los filtros fue superior con citrato; y fueron menores las dosis diarias de reemplazo de la terapia renal.
- Y por último, otro en 212 pacientes ingresados en UCI que precisaron TCRR (4) . En los pacientes incluidos en el grupo de heparina la vida media de los circuitos fue menor; con una mayor proporción de presencia de coágulos en el circuito y una mayor tasa de efectos adversos.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre anticoagulación en TCRR(6) establece entre sus conclusiones que:
- El método de selección de la anticoagulación debe estar determinada por la práctica local.
- Cada método tiene sus riesgos: la Heparina puede facilitar la trombocitopenia inducida por heparina; y el citrato la alcalosis metabólica y la hipocalcemia.
- Varios ensayos randomizados han mostrado una mayor permeabilidad de los filtros con citrato en relación a heparina.
- Como recomendaciones indica que:
- En pacientes con un bajo riesgo de sangrado y que no presentan otras contraindicaciones (como la trombocitopenia inducida por heparina) sugieren anticoagulación con heparina no fraccionada.
- En pacientes que presentan un riesgo elevado de sangrad y que no presentan fallo hepático sugieren utilizar citrato como anticoagulación regional, antes que realizar la TCRR sin anticoagulación o utilizando otro anticoagulante.
