Tras la búsqueda se ha seleccionado una revisión sistemática (RS) y otras investigaciones no incluidas en ella sobre los factores de riesgo para desarrollar un TEPT tras el parto: malestar subjetivo, complicaciones obstétricas, experiencias traumáticas previas, tipo de parto, insuficiente manejo del dolor durante el parto, etc. En general señalan la importancia de las intervenciones de prevención, de detección y de cribado del TEPT en las mujeres que pertenezcan a estos grupos de riesgo, aunque en la mayoría de los casos no se especifica que profesionales deben llevar a cabo estas intervenciones.
Una RS(1) verifica cómo se pueden identificar las mujeres en situación de riesgo de TEPT tras el parto, ya que aproximadamente el 1,2% de las mujeres sufren este trastorno tras el parto.
Se incluyen 31 estudios, principalmente observacionales.
Los factores de riesgo con impacto más importante fueron:
• El malestar subjetivo durante el parto, referidos a las emociones y la percepción (dolor, pérdida de control, angustia subjetiva, miedo a la pérdida del bebé, disociación perinatal y/o habilidades de afrontamiento)
• Emergencias obstétricas: incluyendo cesárea de emergencia y parto vaginal instrumental, esta categoría recibió el segundo puntaje más alto.
Factores de riesgo con impacto medio en el desarrollo de TEPT:
• Complicaciones en los recién nacidos (prematuros, asfixia, bajo peso al nacer y cuando el recién nacido desarrolla complicaciones médicas y/o discapacidad)
• Bajo apoyo durante el parto: experimentar un bajo apoyo por parte de la mujer (pareja/familia y personal del hospital) es un importante predictor de TEPT.
• Problemas mentales en el embarazo: depresión o trastornos de ansiedad durante el embarazo, considerados como factores de riesgo más importantes.
• Experiencias traumáticas previas: una historia de abuso sexual y un parto traumático anterior también se señalan como factores importantes en algunos estudios, aunque esto no es generalmente aceptado.
• Otros factores obstétricos: como la preeclampsia, cesárea electiva, hiperemesis y contracciones prematuras, etc.
• Factores psicosociales: falta específica de recuerdos positivos sobre el embarazo y depresión y ansiedad antes del embarazo.
Factores de riesgo con un bajo impacto en el desarrollo de TEPT:
• Ni episiotomía ni desgarros perineales parecen estar asociados significativamente con el desarrollo de los síntomas de TEPT.
• La duración del parto no se encuentra generalmente asociads significativamente con TEPT, aunque la duración de la 1º y la 3º etapa del parto si estaban algo relacionadas.
• Nivel de la situación socioeconómica, o variables asociadas con esta (edad, etnia y clase social), parece estar relacionado de manera inconsistente con el desarrollo de TEPT. Aunque en varios de los estudios la pertenencia a una minoría étnica y a una clase socioeconómica baja estaban fuertemente relacionados con el desarrollo de TEPT.
• Nivel de educación bajo: no hubo consenso en todos los estudios que hubiera correlación con el desarrollo del TEPT.
• Otros factores en que se encontró un bajo impacto: paridad/igualdad de la mujer. Y sobre el embarazo no planificado, una revisión sugiere que este factor predispone al TEPT, pero un estudio posterior encontró que no estuvo relacionado significativamente.
Con respecto a la intervención y el tratamiento, la RS sugiere un enfoque de tres pasos, aunque no especifica que profesional tiene que llevarlos a cabo:
- Mejorar la información que se da a las mujeres sobre los procedimientos obstétricos, y detección antes del parto de las mujeres en situación de riesgo.
- Cribado de mujeres tras el parto y ofrecer terapia de seguimiento para las mujeres diagnosticadas con TEPT.
- Detección de las mujeres que desarrollan TEPT crónico para ofrecerles terapia adicional. Solo deben ser examinados los grupos de riesgo establecidos.
Recomienda una estrategia de prevención: identificando a las mujeres incluidas en los grupos de riesgo, incluso antes de que el parto tenga lugar; proporcionando apoyo adicional y mejor alivio del dolor para las mujeres en situación de riesgo (importante centrarse en el apoyo percibido, ya que algunos estudios sugieren que las mujeres que desarrollan TEPT perciben que reciben menos apoyo que otras mujeres). Pobres estrategias de afrontamiento y una psique vulnerable aumentan aún más la necesidad de apoyo por parte del personal y cónyuge.
La prevención del TEPT en mujeres jóvenes puede ser de gran beneficio tanto para la mujer como para la sociedad, pues el impacto en estas mujeres lleva a considerables costos financieros y psicosociales.
Se deben detectar los casos prevalentes mediante cuestionarios en los grupos de riesgo. Los cuestionarios utilizados deben estar validados, tener una alta sensibilidad y especificidad, y cubrir todos los criterios tanto del DSM-IV como de la escala “Post-traumatic Diagnostic Scale”. A las mujeres con altas puntuaciones en los cuestionarios se les debe ofrecer entrevistas clínicas para establecer diagnóstico y tratamiento.
Otros estudios no incluidos en la RS, la mayoría posteriores, confirman los anteriores resultados:
Un estudio(2) investiga el papel protector del “sentido de coherencia” (SOC) y el apoyo social percibido (ASP) durante la cesárea electiva o de emergencia sobre la aparición de síntomas psicológicos postnatales y deterioro del vínculo madre-hijo.
Se considera el SOC como la disposición personal a valorar los acontecimientos de la vida como "comprensibles", "manejables" y "llenos de significado"; capacidad de recibir y valorar las experiencias para actuar de forma constructiva.
Treinta y siete mujeres que dieron a luz a través de cesárea de emergencia, 21 a través de cesárea electiva y 38 a través de parto vaginal fueron evaluadas a las seis semanas del parto (Tiempo 1) en cuanto a TEPT y síntomas depresivos, deterioro en el vínculo madre-hijo, SOC y ASP. Los síntomas y las dificultades en el vínculo madre-hijo fueron evaluados nuevamente seis semanas después (Tiempo 2).
La cesárea de emergencia predijo un aumento de los síntomas de TEPT en el Tiempo 2, pero sólo entre las mujeres con bajos niveles de ASP en el Tiempo-1. El SOC en el Tiempo-1 predijo una disminución de TEPT y depresión.
Se concluye que el ASP puede amortiguar el efecto potencialmente traumático de una cesárea de emergencia; y el SOC puede constituir una poderosa dimensión de la capacidad de recuperación después del parto. No especifica que profesional debe llevar a cabo las intervenciones.
Otro estudio longitudinal(3) examina si un desajuste entre el tipo de parto preferido por la mujer y el que se lleva a cabo realmente aumentó el riesgo de síntomas de TEPT tras el parto programado en 1.700 mujeres. Se utilizaron los datos obtenidos en un cuestionario después del parto junto con los de los registros de nacimiento del hospital.
Los síntomas de TEPT se midieron con la escala Impact of Event Scale. Basándose en las preferencias de las mujeres y forma real del parto, se establecieron cuatro grupos: Coincidencia 1 (no tenían preferencia de cesárea, y no se les realizó cesárea electiva, N = 1,493); Coincidencia 2 (tenían preferencia de cesárea, y se les realizó cesárea electiva, N = 53); Discrepancia 1 (no tenían preferencia por cesárea, pero se les realizó cesárea electiva, N = 42); y Discrepancia 2 (tenían preferencia por cesárea, pero no se les realizó cesárea electiva, N = 112). Se llevaron a cabo análisis de la varianza (ANOVA) y análisis de covarianza (ANCOVA) para examinar si el nivel de los síntomas de TEPT difería significativamente entre los cuatro grupos. Y examinadas las diferencias ANOVA arrojó diferencias significativas de los grupos en general (F = 11,96, p <0,001). Sin embargo, el test de Bonferroni solo encontró niveles significativamente más altos de síntomas de TEPT entre el grupo de Discrepancia 2 y el grupo de Coincidencia 1. Esta diferencia podría explicarse en parte por factores de riesgo, psicológicos, como miedo al parto, depresión y ansiedad. Los resultados sugieren un mayor número de síntomas de TEPT en mujeres que preferían el parto por cesárea, pero se les realizó parto vaginal en comparación con las mujeres que preferían el parto vaginal y se les realizó parto vaginal. En las mujeres psicológicamente vulnerables, tales desajustes pueden poner en peligro su integridad física y, a su vez, dan lugar a TEPT. Estas mujeres, que a menudo temen el parto, pueden preferir una cesárea a pesar de que el parto vaginal es generalmente la mejor opción en la ausencia de indicaciones médicas. Para evitar el trauma potencial y el miedo al parto, la petición maternal de una cesárea debe ser tomada en serio y responder adecuadamente. No especifica que profesional del equipo debe llevar a cabo esas intervenciones de información.
Un estudio cualitativo(4) explora el tipo de atención que se debe dar en el parto a las mujeres que han sufrido una violación. Y concluye que el trauma de la violación puede reactivarse durante ese primer parto, independientemente del tipo de parto (vaginal o cesárea), por lo que las comadronas deben conocer que las medidas y procedimientos comunes utilizados durante el parto normal o cesárea pueden contribuir a una reactivación del trauma de la violación.
El análisis de los datos de una encuesta(5) realizada a una muestra aleatoria de 5.332 mujeres que respondieron sobre su experiencia de la atención recibida, examina el bienestar psicológico posnatal de las mujeres en los tres primeros meses después del parto, y si estas variaban según el modo de alumbramiento. Las mujeres que tuvieron partos vaginales instrumentales (fórceps) y cesáreas no planificadas informaron de salud y bienestar más pobres, mientras que las mujeres que tuvieron partos vaginales sin ayuda y cesárea planificadas se vieron menos afectadas por el proceso del parto. La salud física y emocional de la mayoría de las mujeres pareció mejorar con el tiempo, sin embargo, aquellas que tuvieron un parto vaginal con fórceps eran más propensas a informar de síntomas de tipo postraumático durante varios meses tras el parto. Los autores concluyen que el modo de alumbramiento se asoció con diferencias en los resultados a los tres meses. En comparación con las mujeres que tuvieron partos vaginales sin ayuda, el riesgo de reducción de la salud y el bienestar posnatal fue mayor entre las mujeres que tuvieron partos vaginales con fórceps, pero no entre las que tuvieron partos vaginales con ventosa. Esto sugeriría que es importante diferenciar los diferentes tipos de parto. Es preocupante la mayor tasa de síntomas de TEPT entre las que tuvieron partos vaginales con fórceps en relación con los otros modos de alumbramiento, por lo que esas mujeres deben ser vigiladas cuidadosamente por profesionales de la salud en el período postnatal y en los meses posteriores, para ofrecerles la oportunidad de hablar sobre su parto. Aunque no describe que profesional del equipo debe llevar a cabo la intervención.
La guía de práctica clínica(6) para el parto normal de Guiasalud indica que, para establecer una comunicación eficaz entre los profesionales y las mujeres durante el parto, han demostrado su utilidad y ser muy bien valorados actitudes y comportamientos como adoptar unas maneras tranquilas y transmitir seguridad y confianza, lo que disminuirá la ansiedad, el miedo y el estrés que experimentan muchas mujeres.
Una revisión narrativa(7) describe la eficacia del examen posnatal y la disponibilidad de la oferta en las unidades de maternidad del Reino Unido. Reflexiona sobre una intervención psicológica estructurada para evitar problemas psicológicos tras el parto, particularmente TEPT y depresión. Muchos de estas unidades han establecido servicios informativos postnatales, en algunos casos con el apoyo de la política del centro, a pesar de la falta de pruebas sólidas. Se incluyen 15 estudios que evalúan las intervenciones informativas o de asesoramiento en el parto y describen la disponibilidad de dichos servicios. Aunque las evaluaciones mostraron que las mujeres tenían oportunidades valiosas para hablar sobre el parto, el contenido, el momento de la prestación del servicio y la eficacia de esta era deficiente.
Puede ser apropiado ofrecer a las mujeres la oportunidad de hablar sobre su experiencia en parto, pero se debe diferenciar de la oferta de un interrogatorio formal. Las matronas y otros profesionales de la salud que proporcionan oportunidades para que las mujeres hablen de su parto deben tener claro los términos utilizados para describir la intervención, así como la finalidad y el contenido de este. Es importante diferenciar entre las mujeres que perciben su experiencia como traumática y las que desarrollan síntomas de TEPT (para quien se puede requerir un tratamiento especializado). La atención individualizada centrada en las necesidades de las mujeres debe ser la prioridad. Todos los profesionales de la salud deben ser conscientes de los signos y síntomas de problemas de salud mental después del parto, que pueden incluir la depresión, ansiedad o psicosis, además del TEPT.
El SE de Uptodate(8) sobre los cuidados en el post parto indica que se ha informado de TEPT en mujeres después del parto. Variando ampliamente la prevalencia según definición utilizada y tiempo de evaluación tras el parto.
Entre los posibles factores de riesgo se incluyen: estrés antes del embarazo (por ejemplo, por abuso sexual, alta ansiedad), cuestiones relacionadas con el embarazo (por ejemplo, miedo al parto, bajo apoyo, percepción de falta de control, morbilidad materna) y problemas del parto (cesárea de emergencia, parto vaginal instrumental), aunque los datos disponibles no son sólidos ni consistentes.
El diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud mental tras el parto son beneficiosos tanto para la mujer como para su familia. El Se no especifica que profesional del equipo debe llevar a cabo esas intervenciones.
