Los documentos seleccionados indican que el traslado intrahospitalario (TIH) siempre tiene impacto sobre los pacientes (especialmente sobre los pacientes críticos) por lo que se debe seguir un protocolo y llevar a cabo una lista de verificación (LV) para prevenir y/o evitar los riesgos asociados y posibles complicaciones, y si se dieran, estabilizar al paciente.
Una revisión narrativa(1) con recomendaciones para el TIH de pacientes críticos adultos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de Unidades de Urgencias (UU) indica procedimientos y LV para evitar complicaciones.
La revisión se centra en el análisis de los riesgos relacionados con el TIH, los eventos adversos asociados, y su naturaleza e incidencia: impacto fisiológico del TIH; definiciones y tipos de eventos adversos; factores de riesgo relacionados con: el TIH, equipo (factores técnicos), equipo de transporte (factores humanos), indicación de transporte y organización (factores colectivos) y con el paciente (incluyendo la inestabilidad clínica); y efectos secundarios del TIH.
Señala una serie de medidas preventivas en relación con:
• La experiencia obtenida por los trasportes inter-hospitalarios.
• Eficiencia del TIH: indicación del transporte y el análisis de riesgo-beneficio.
• Estabilización y preparación del paciente antes de TIH.
• Anticipación, organización y planificación del TIH.
• Competencia del equipo humano que lleve a cabo los TIH.
• Equipos de transporte adaptados.
• Normalización de las prácticas-protocolos específicos para la gestión del TIH.
Con respecto a la LV se deben tener en cuenta puntos como:
- Los Protocolos: si son demasiado vagos o exhaustivos contribuyen a apartarse de las prácticas durante el TIH. Los accidentes son precedidos generalmente por otros hechos menos graves que han sido ignorados. Esto es resultado de la asociación de los errores humanos, individuales o colectivos, con errores latentes del sistema, todos ellos relacionados con la organización y la estructura de las unidades. Para la reducción de la morbimortalidad del TIH se debe seguir un método que implique el cumplimiento estricto de las guías/protocolos.
- Usar una LV: que resuma los puntos principales que deben verificarse antes, durante y después del TIH, lo que ayuda a reforzar el cumplimiento de las recomendaciones y mejorar la gestión. Recomienda aplicar los procedimientos estandarizados específicos de cada establecimiento y señala los beneficios potenciales de las LV para minimizar las complicaciones derivadas del TIH (el 91% de los efectos adversos).
- Los autores proponen una LV con los principales puntos de control y las medidas que deben tomarse antes, durante y después, basadas en la experiencia y en varias publicaciones internacionales. Los puntos esenciales son: preparación del equipo técnico y del paciente; equipo humano de trasporte (al menos tres personas, incluido un médico que conozca al paciente); organización del TIH (tener clara la ruta del trasporte, ascensores, etc.); estabilidad clínica del paciente (sedación, respiración, circulación, protección de heridas, etc.); comprobación sistemática después del traslado: integridad del sistema de ventilación, respiración, circulación, conectar suministros eléctricos, monitores, etc.; finalmente: anticipar y/o tomar medidas correctivas rápidas para cualquier deterioro en la condición fisiológica del paciente.
- La LV debe contener aspectos pragmáticos, evitar ser demasiado específica o vaga. Se podrá llevar a cabo rápidamente en la cabecera del paciente, especialmente cuando la decisión de transportarle es en un contexto de emergencia. La adopción de esta LV por equipos de enfermería y médicos, también será un factor determinante en su aplicación y en la calidad de los resultados. Se debe realizar formación para la implementación y validación de la adquisición de competencias para el transporte de pacientes críticos.
Se concluye que el buen sentido clínico y un análisis riesgo-beneficio son los únicos criterios actuales para decidir sobre el TIH. Un paciente sedado, hemodinámicamente inestable, con ventilación mecánica, preparado y acompañado por un equipo sin experiencia es una combinación especialmente arriesgada. Los pasos de preparación y gestión son cruciales, ya que tienen un impacto directo a corto y mediano plazo sobre el pronóstico. Después de haber estabilizado el paciente crítico antes del TIH, los factores técnicos, los organizativos y humanos deben ser los primeros objetivos para la prevención primaria de eventos adversos relacionados con el TIH. La superación de los riesgos del TIH implica tomar medidas correctivas para todas las causas. También se espera que un mayor uso de LV y planes de formación adecuados para los equipos dará lugar a un aumento de la seguridad y una disminución de los riesgos a largo plazo.
Un estudio de cohorte prospectivo(2) posterior, en 12 UCIs francesas, describe las complicaciones del TIH en enfermos críticos adultos que reciben ventilación mecánica invasiva (VMI). Se realizaron 3.006 TIH en 1.782 pacientes (28,6%) (1-17 TIH/paciente). Cada UCI participante tenía un procedimiento escrito, pero sin LV. El TIH se llevó a cabo bajo la supervisión médica de por lo menos un miembro del personal de la UCI. Ninguna de las UCIs participantes tenía un equipo de transporte dedicado en exclusiva. Antes del TIH, se evaluó la relación riesgo/beneficio del TIH. Se siguieron recomendaciones, como: estabilidad hemodinámica con una dosis estable de agentes vasoactivos durante al menos 2 horas.
Los pacientes transportados tuvieron mayores valores al ingreso del Simplified Acute Physiology Score II (mediana, 51 [39-65] frente a 46 [33-62], p <10) y estancias más largas en la UCI (12 [6-23] vs 5 [3-11] d, p <10), pero no tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad. Se registraron complicaciones tras el TIH en 621 pacientes (37,4%). Después de la estabilidad, los pacientes que se les había realizado un TIH estaban en mayor riesgo de diversas complicaciones (odds ratio = 1,9; IC del 95%: 1,7 a 2,2, p <10), incluyendo: neumotórax, atelectasia, neumonía asociada a la ventilación, hipoglucemia, hiperglucemia e hipernatremia. Se concluye que el TIH aumenta el riesgo de complicaciones en los pacientes críticos ventilados. Por lo que los programas de mejora continua de la calidad deben incluir procedimientos específicos para reducir al mínimo los riesgos relacionados con el TIH. Recomienda que se debe incluir una LV pre y post transporte para monitorizar al paciente como estrategia de prevención proactiva frente a la seguridad en la UCI.
Una Guía(3) para el trasporte intrahospitalario de pacientes críticos recomienda la monitorización de ciertas variables fisiológicas del paciente y monitorización del equipo que debe llevarse a cabo durante el transporte. Algunas o todas de estas recomendaciones básicas tendrán que ser llevadas a cabo rutinariamente dependiendo del estado físico del paciente:
• Monitorización clínica del paciente: circulación (evaluar y registrar a intervalos frecuentes para la detección del pulso arterial, presión sanguínea arterial y perfusión periférica); respiración (evaluar y registrar a intervalos frecuentes y clínicamente apropiados); oxigenación (evaluar y registrar a intervalos frecuentes y clínicamente apropiadas y uso de oximetría de pulso); nivel de conciencia (según la escala Glasgow Coma Scale y la reacción de la pupila); evaluación del dolor (evaluación periódica y manejo apropiado del dolor); comodidad del paciente (incluso los profundamente sedados, inconscientes, inmovilizados o tengan deterioro de los movimientos, deben contar con protección del ruido, luminosidad y del medio ambiente, de si sufren presión de los dispositivos invasivos, etc.)
• Monitorización del equipo: oxímetro de pulso y capnografía (debe ser utilizado en todos los pacientes en estado crítico durante el transporte); alarmas para la desconexión del sistema de respiración o de alta presión y falta de ventilación (que sea capaz de advertir rápidamente de alta y baja presión en el sistema); electrocardiógrafo (se debe utilizar para cada paciente en estado crítico durante el TIH); presiones fisiológicas (como presión arterial, y cuando esté clínicamente indicado, la temperatura y un punto de acceso para toma de muestras de sangre, ecógrafo portátil, si se dispone de personal debidamente capacitado); equipos de alarmas (los equipos deben incorporar alarmas sonoras y visuales).
La guía también recomienda que las organizaciones deben contar con un sistema de gestión de calidad eficaz que puede controlar y auditar el rendimiento y la seguridad de los TIH, y hacer recomendaciones para las mejoras apropiadas:
Un protocolo(4) para el TIH del paciente crítico señala entre los factores de riesgo:
• Los relacionados con el equipo: el 22% de los efectos adversos tienen que ver con los equipos de respiración asistida portátiles. Se relacionan con la aparición de efectos adversos: agitación y mala adaptación al respirador, extubaciones accidentales, reservas insuficientes de oxígeno, mala programación del respirador, mala posición del tubo endotraqueal, e incluso el número de bombas e infusiones.
• Los relacionados con el equipo humano: falta de experiencia, sobre todo del responsable del traslado.
• Los relacionados con la organización: la mayoría ocurren durante el traslado a radiología o quirófano para la realización de pruebas diagnósticas. La comunicación es esencial para minimizar el tiempo de traslado.
• Los relacionados con el paciente: el 42,5% de los efectos adversos ocurren durante los momentos iniciales del ingreso, debido a la desestabilización del paciente y cambios rápidos en su situación clínica. De hecho se ha demostrado que hay asociación entre estos efectos adversos y las escalas de gravedad, como el APACHE II. Siendo la situación clínica del paciente el factor más importante para la aparición de complicaciones durante el transporte.
El protocolo incluye una hoja de registro e incidencias donde recoger los datos de todos los TIH que se realicen, y registrar las incidencias que puedan ocurrir. Estos datos ayudaran a conocer el grado de cumplimiento del protocolo y si las incidencias que ocurren se deben a una mala preparación del TIH, problemas con el material, utilidad del protocolo, etc. Así se podrá hacer una reevaluaremos del protocolo para corregir sus deficiencias.
Para evitar muchas de las situaciones adversas nunca se iniciará un traslado sin antes:
- Verificar con la LV que ese paciente está listo para iniciar el traslado.
- Informar al paciente y/o la familia para que lo autoricen.
- Coordinarse e informar al servicio de destino su llegada
Se debe cumplimentar la siguiente documentación (la incluye en los anexos):
- LV: a modo de guía, ayudará a la preparación del paciente y evitará que se nos pasen cosas por alto que puedan llevarnos a cometer errores durante el TIH.
- Hoja de incidencias: donde registrar los problemas, complicaciones e incidencias que han aparecido (con el monitor, bombas de perfusión, con el servicio destino, si ha habido complicaciones médicas, etc. y a que pueden haberse debido.
- Solicitud del procedimiento a realizar y consentimiento informado de las pruebas.
- Informe de cuidados de enfermería por TIH: en caso de que sea necesario (altas a planta, traslado a otro centro)
