Las gammapatías monoclonales incluyen un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen un único tipo de cadena ligera y/o pesada (componente monoclonal) en cantidades excesivas.
El término de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se utiliza cuando existe la presencia de un componente monoclonal pero no se dan criterios diagnósticos para el diagnóstico de mieloma múltiple, amiloidosis primaria, macroglobulinemia de Waldenström o enfermedad de las cadenas pesadas. Los criterios diagnósticos que definen una GMSI son la presencia de proteína monoclonal en suero (proteína M) en concentración < 3 g/dl (< 30 g/L), < 10 % de células plasmáticas monoclonal en médula ósea, y la ausencia de daño de órgano diana o afectación tisular (lesiones óseas líticas, anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, hiperviscosidad) relacionado con el proceso proliferativo
La GMSI es un potencial precursor de mieloma múltiple (MM) u otros trastornos linfoproliferativos por lo cual, una vez detectada, precisa un seguimiento clínico a largo plazo con monitorización seriada de los niveles de paraproteína y evaluación frecuente del desarrollo de afectación orgánica o tisular.
La pregunta planteada se entiende hace referencia a qué hallazgos, detectados a lo largo del seguimiento clínico, hacen preciso considerar remitir al paciente a atención especializada para realizar una punción de médula ósea ante la sospecha de progresión maligna de la enfermedad (la aspiración de médula ósea sería imprescindible para la confirmación diagnóstica de mieloma múltiple o proceso proliferativa sospechado(1,2)).
En base a las guías de práctica clínica(3-5) y sumarios de evidencia revisados(6,7), la periodicidad del seguimiento del paciente dependerá del riesgo de progresión que se establece a partir de la presencia o ausencia de una serie de factores. Los tres factores de riesgo que se establecen para la progresión a mieloma múltiple: son la identificación de proteína monoclonal no IgG; valores séricos de proteína M > 15 g/L; y un ratio anormal de cadenas ligeras libres (“free light chain”, FLC) (relación FLC < 0,26 ó > 1,65). Además, la edad del paciente en el momento del diagnóstico y su expectativa de vida se habrían de tener en cuenta a la hora de establecer las pautas de seguimiento.
Los documentos consideran que en las evaluaciones periódicas a realizar se incluiría, junto a la anamnesis y la exploración física:
- la cuantificación de los niveles de proteína M y de inmunoglobulina;
- hemograma completo;
- creatinina, urea y electrolitos;
- calcio sérico corregido.
El hallazgo en la anamnesis de signos o síntomas sospechosos o de alteraciones en las pruebas complementarias, indicarían la necesidad de realizar más pruebas, entre ellas la punción de médula ósea, para descartar la transformación maligna de la GMSI.
En el sumario de evidencia de Uptodate(6) se indica, no obstante, que los pacientes con GMSI de bajo riesgo (proteína M sérica ≤1,5 g/dl, subtipo IgG, y ratio FLC normal) tienen un riesgo de progresión de sólo el 5% en 20 años, y su seguimiento se puede basar únicamente en la historia y la exploración física. En el resto de los pacientes se sugiere seguimiento anual con proteína M sérica y urinaria, hemograma completo, creatinina y calcio sérico, adicionalmente a la historia y el examen físico.
En el sumario se identifican los siguientes signos o síntomas como datos clave, "red flags" que requieren una mayor investigación:
- El dolor óseo
- La fatiga / debilidad generalizada
- Síntomas "B" constitucionales (pérdida de peso involuntaria, fiebre, sudores nocturnos)
- Síntomas neurológicos (neuropatía, dolor de cabeza, mareos, pérdida de la visión / audición)
- Hemorragias
- Los síntomas sugestivos de amiloidosis (macroglosia, proteinuria en rango nefrótico, miocardiopatía restrictiva, inexplicable elevación de NT-proBNP)
- Linfadenopatía, hepatomegalia, o esplenomegalia
- Hallazgos anormales en test de laboratorio: anemia, aumento de la creatinina, hipercalcemia.
