No se han identificados ensayos clínicos que evalúen los efectos de una plicatura precoz, frente a mantener el tratamiento de soporte durante más tiempo, en lactantes que presentan una parálisis diafragmática tras cirugía cardíaca. De acuerdo con las series de casos publicadas no hay unas ventajas claras de realizar la plicatura de manera precoz y esta se suele indicar si no hay una mejoría del cuadro tras mantener durante un tiempo la ventilación mecánica, o no hay una resolución tras varios meses de tratamiento de soporte.
Del sumario de evidencia de Uptodate sobre parálisis diafrágmatica en el recién nacido,(1) relacionado con esta pregunta, basados en estudios descriptivos y en comparaciones de series de casos, podemos resumir que:
- La incidencia de parálisis diafragmática diagnosticada clínicamente tras la realización de cirugía cardio torácica en niños oscila entre el 0,5 y el 2,2%, pudiendo ser más elevada en lactantes y en niños muy pequeños.
- El tratamiento inicial es médico, de soporte. Con el tratamiento de soporte se recupera la parálisis en la mayoría de los casos. Puede requerir, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica y en los más afectados ventilación mecánica. Cuando la afectación es menor se aplica, en vez de ventilación mecánica, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). También se ha descrito la utilización de ventilación con presión negativa, que aunque la técnica es complicada, puede evitar la necesidad de intubación endotraqueal.
- La mayoría de los recién nacidos con una parálisis diafragmática asociada a un trauma en el nacimiento se recuperan en los primeros 6 a 12 meses después de iniciar el tratamiento de soporte. Usualmente también presenta buenos resultados cuando la parálisis diafragmática se produce tras cirugía cardíaca.
- Los pacientes que presentan una reducción marcada, o una ausencia de potenciales evocados o latencias muy prolongadas en la conducción, probablemente necesitarán la realización de una plicatura quirúrgica. Si los pacientes presentan un distrés respiratorio severo o precisan de manera continua ventilación mecánica, habitualmente se realiza la intervención quirúrgica. La mejoría respiratoria después de la aplicación de CPAP (8 a 10 cm H2O) puede identificar a los pacientes que responderán bien a la cirugía, dado que ambas intervenciones estabilizan el diafragma e incrementan la capacidad funcional residual.
- Hay incertidumbre sobre cual es el momento más apropiado para realizar la plicatura quirúrgica. En general se decide realizarlo si la ventilación mecánica es necesaria mantenerla durante más de dos meses y no hay signos de recuperación. Sin embargo algunos clínicos recomiendan una intervención quirúrgica precoz para prevenir las complicaciones de la ventilación mecánica mantenida durante un largo plazo, especialmente cuando la parálisis se ha producido tras cirugía cardiotorácica.
De los estudios de series de casos y comparación de series más recientemente publicados destacamos:
- Un estudio retrospectivo realizado en 148 recién nacidos que tras presentaron una parálisis diafragmática tras cirugía cardíaca, desde 200 hasta 2010, en una institución hospitalaria cuya estrategia terapéutica se modificó en 2005(2). Hasta esa fecha el tratamiento que se aplicaba era conservador y en 2005 comenzó a realizarse una plicatura quirúrgica del diafragma de manera precoz. El análisis de los datos no mostró diferencias entre ambos períodos, ni en la tasa de re intubaciones, ni en la necesidad de ventilación mecánica, ni en los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos. Los autores concluyen en la necesidad de contar con ensayos clínicos randomizados para poder determinar el tratamiento más adecuado de esta complicación quirúrgica.
- En otro estudio se realizó el seguimiento de 72 lactantes que presentaron una parálisis unilateral diafragmática postquirúrgica(3) y de los cuales en 40 casos se realizó la plicatura quirúrgica antes del alta hospitalario. La recuperación de la función pulmonar fue similar en el grupo de tratamiento conservador y en el de plicatura quirúrgica.
