Basados en ensayos clínicos randomizados, en pacientes diagnosticados de seno pilonidal sacrococcígeo, el cierre quirúrgico primario, realizado en una zona fuera de la línea media (como sería la técnica de Karydakis), comparada con las técnicas de sutura en la línea media, presenta ventajas claras, al reducir las tasas de infección de la herida quirúrgica, de dehiscencia y de recurrencia. Sobre las diferentes técnicas de cierre en la zona lateral ("no medial"), no están claras las ventajas de la técnica de Karydakis, o de su variante con colgajo, comparado con otras técnicas como la romboidal de Limberg.
El sumario de evidencia de Uptodate(1), el de Dynamed(2) y una guía de práctica clínica actualizada en 2013(3), concluyen que el cierre lateral, fuera de la línea media, es el más recomendable en pacientes diagnosticados de seno pilonidal y en los que se decide realizar una intervención quirúrgica con cierre primario. Este tipo de cierre, comparado con uno medial, reduce el riesgo de infección en la herida quirúrgica, mejora el tiempo de curación y reduce la tasa de recurrencia.
Esta recomendación, de realizar un cierre tipo lateralizado, está sustentada en la revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, que comparaba cirugía de cierre primario frente cierre de segunda intención, en pacientes diagnosticados de seno pilonidal y que fue actualizada, en su versión inglesa, en 2009(4). La revisión incluyó 6 ensayos clínicos controlados, y 2 de ellos comparaban cirugía con cierre en línea medial, con cirugía lateralizada. Entre los resultados destacaban que:
- Los tiempos de curación fueron más rápidos con el cierre fuera de la línea media (diferencia media de 5,4 días, con un intervalo de confianza al 95% de 2,3 a 8,5 ),
- Las tasas de infección en la herida quirúrgica fueron más altas con la sutura en línea media (Riesgo relativo de 3,72 , con IC al 95% de 1,86 a 7,42),
- Y las tasas de recurrencia fueron más elevadas con el cierre de línea media (Odds ratio de Peto de 4,54, con IC al 95% de 2,30 a 8,96).
- Los autores concluyen que hay un beneficio claro a favor de cierre fuera de la línea media y que este debe ser el procedimiento de elección cuando se decide, como tratamiento del seno pilonidal, la cirugía con cierre primario.
En relación a la comparación entre las técnicas de cierre lateralizado, el sumario de evidencia(1) y la guía de practica clínica(3), concluyen que el procedimiento ideal no ha sido todavía identificado.
Los ensayos clínicos controlados, que comparan distintas técnicas de cierre lateralizado, parece que ofrecen más ventajas a la técnica de Limberg, aunque no está suficientemente claro.
- Un metaanálisis publicado en 2012(5) y que contrastaba diferentes técnicas quirúrgicas, incluyó seis ensayos clínicos. Dos de ellos, con un total de 641 pacientes, compararon directamente la técnica de Karydakis, con la del colgajo romboidal de Limberg. En la tasa de recurrencia -resultado principal del metaanálisis- la técnica de Limberg presentó una cifra menor de recurrencias, sin llegar a diferencias con significación estadística (p=0,07). También fueron más favorables a la técnica de Limberg, la tasa de infección de pared (p=0,001) y la de dehiscencia (p=0,01). Sin embargo no hubo diferencias en la escala de dolor, días de hospitalización, o en los días en incorporarse al trabajo.
Posterior al metaanálisis se han identificado dos ensayos controlados randomizados que comparan diferentes técnicas lateralizadas:
- Un ensayo, publicado en 2014 (6) incluyó 295 pacientes (en 96 se realizó la técnica de Limberg, en 98 una modificada de Limberg y en 91 la del colgajo de Karydakis). El seguimiento medio fue de 33 meses (rango de 24 a 41 meses).
- La tasa de seroma fue más elevada en el grupo de Karydakis (19,8%) comparado con el de Limberg (5,2%) y el de modificada de Limberg (7,4%), con una p=0,027.
- La tasa de dehiscencia de pared fue más elevada en el grupo de Karydakis (15,4%), comparado con los otros dos (2,1% en la de Limberg y de 3,7% en la modificada de Limberg, con p<0,001).
- La incidencia de recurrencia de seno pilonidal fue también más alta en el de Karydakis (11%), siendo del 6,3% en la de Limberg y del 1,9% en la modificada de Limberg, con p=0.027)
- En otro, publicado en 2013(7) , se comparó en 120 pacientes la técnica modificada de Karydakis y la de Limberg. El tiempo de seguimiento medio, insuficiente para estimar tasas de recurrencia, fue de 20,5 meses.
- La duración de la intervención quirúrgica fue más corta con la técnica modificada de Karydakis (33 minutos, con un rango de 28 a 40), que en la de Limberg (52 minutos, con rango de 48 a 62 y con p < 0,001).
- No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de infección entre la de Karydakis y de Limberg (3 vs 5% p > 0,99), ni en la tasa promedio de complicaciones (23 vs 40% p=0,008), ni en la de colección líquida subcutánea (5 vs 0% , p=0,24), ni en la presencia de hipoestesia (10 vs 23%, p=0,09).
- Se detectó una interrupción en la cicatriz en 9 pacientes (15%) en el grupo de Limberg frente a ninguna en el grupo de la técnica modificada de Karydakis (p=0,003).
- En el grupo de la técnica modificada de Karydakis, 58 pacientes (el 97%) estaban satisfechos con el resultado cosmético y recomendarían la intervención a otros pacientes, vs el 72% del grupo de Limberg (p< 0,001).
- Los autores concluyen que ambas técnicas ofrecen un tratamiento efectivo y que pueden ser realizadas de forma segura. La técnica de colgajo modificado de Karydakis se asoció, de forma estadísticamente significativa, con un menor tiempo de duración de la intervención, y con una tasa menor de pérdida de continuidad de la cicatriz y con una mayor satisfacción del paciente.
