Las guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5,6) que han sido revisados y que abordan el manejo de la rinitis o rinosinusitis aguda o crónica, concluyen que, en pacientes con obstrucción nasal e hipertrofia de cornetes, estaría indicado el tratamiento quirúrgico (entre las técnicas estaría la reducción del cornete por radiofrecuencia) en caso de fracaso del tratamiento médico o en el supuesto de que este esté contraindicado. A la hora de valorar la cirugía habría que tener en cuenta, entre otros aspectos, la posibilidad de recidiva de la hipertrofia y que el tratamiento quirúrgico puede proporcionar sólo un alivio parcial, precisando tratamiento farmacológico concomitante para aliviar completamente los síntomas.
Una GPC sobre el manejo de la rinitis de 2008(1) establece que los corticosteroides intranasales son los fármacos más eficaces para controlar los síntomas de la rinitis alérgica (grado de recomendación A*) y que también pueden ser útiles en el tratamiento de algunas formas de rinitis no alérgica (grado de recomendación A*). Además, cuando se administran en las dosis recomendadas generalmente no se asocian con efectos secundarios sistémicos clínicamente significativos (grado de recomendación A*).
Respecto a la cirugía indica que, aunque no existe un tratamiento quirúrgico para la rinitis alérgica, la cirugía puede estar indicada en el tratamiento de condiciones comórbidas, tales como la obstrucción nasal por desviación septal severa o hipertrofia del cornete inferior, hipertrofia de adenoides, o sinusitis refractaria y complicaciones de la misma (grado de recomendación C*). Añade la guía que si en el paciente con rinitis y se asocia hipertrofia de cornetes y ausencia de respuesta a la terapia médica, puede ser considerada una evaluación quirúrgica (entre las técnicas quirúrgicas a utilizar en el caso de hipertrofia de cornetes se menciona la ablación por radiofrecuencia). La reducción de la obstrucción nasal después de la cirugía no sólo mejora el flujo nasal de aire sino que también permite una mejor prestación de los medicamentos tópicos.
En otras GPC de publicación más reciente encontramos similar información respecto a la intervención quirúrgica (aunque sin hacer referencia de forma específica a la reducción de los cornetes por radiofrecuencia):
- Una de las GPC(2) indica que aunque la cirugía no es una modalidad de tratamiento de la rinitis alérgica, sin embargo, puede ser utilizada como una intervención adyuvante en pacientes seleccionados para el alivio de la obstrucción nasal debido a hipertrofia de cornetes persistente, obstrucción cartilaginosa u ósea de las vías respiratorias nasales o enfermedad sinusal secundaria.
- En otra GPC(3) se establece que la cirugía es beneficiosa e indicada para individuos no responden al tratamiento médico (fuerza de la evidencia: débil; fuerza de la recomendación: moderada). Se añade que la eficacia de la cirugía no ha sido evaluada tan extensamente como tiene la de la terapia médica pero que en series prospectivas se han documentado tasas de respuesta del 50% al 90%.
- Y, por último, en la GPC más actual(4) se comenta que en pacientes que presentan obstrucción nasal persistente después de un proceso adecuado de tratamiento médica (con o sin inmunoterapia), debe ser considerada la derivación a un especialista en cirugía para la posible reducción de los cornetes inferiores que se ha demostrado conlleva mejoras objetivas y subjetivas en los síntomas. Otra intervención quirúrgica que puede estar indicada sería la septoplastia, en caso de desviación septal severa, para permitir la aplicación adecuada de los esteroides y otros aerosoles nasales.
En cuanto a la efectividad de la técnica quirúrgica comentada, un informe de evaluación de tecnologías sanitarias publicado por NICE en junio de 2014 sobre reducción tisular por radiofrecuencia de la hipertrofia de cornetes(7), resume que:
- La evidencia actual sobre la seguridad de la reducción tisular por radiofrecuencia para la hipertrofia de cornetes es adecuada. La evidencia sobre la eficacia a corto y medio plazo (a alrededor de 2 años) también es adecuada. Por lo tanto, este procedimiento se puede utilizar en el caso de que se considere indicado.
- Durante proceso de obtención del consentimiento, los pacientes deben ser informados acerca de las opciones de tratamiento alternativas y deben ser advertidos sobre el riesgo de recurrencia de síntomas y sobre la posible necesidad de tratamientos adicionales a pesar de la cirugía.
- En cuanto a las indicaciones, el documento comenta de forma similar a lo expuesto en la GPC, que los tratamientos quirúrgicos se reservan para los pacientes con hipertrofia de cornetes sintomática persistente que no ha respondido al tratamiento médico, o para pacientes en los que está contraindicado el manejo médico.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase ha localizado dos ensayos clínicos aleatorios (ECAs)(8,9) en los que se compara la efectividad de los tratamientos quirúrgicos con radiofrecuencia o los esteroides intranasales en pacientes con obstrucción nasal:
- En el primer de los ECAs(8) se incluyeron 40 pacientes hipertrofia del cornete inferior y obstrucción nasal crónica que se sometieron de forma aleatoria a ablación por radiofrecuencia (n = 19) o a tratamiento con esteroides intranasales (n = 21). Se determinó la gravedad de la obstrucción nasal en ambos grupos antes del tratamiento y 3 meses después utilizando una escala analógica visual (VAS), que varió de 0 a 10 (obstrucción más grave). Como prueba de evaluación objetiva, se realizó a ambos grupos una rinometría acústica. También se utilizaron test de función olfatoria (umbral olfativo, discriminación e identificación) para valorar la efectividad de ambas técnicas. Respecto a los resultados, tanto los esteroides intranasales como la ablación por radiofrecuencia utilizados en el tratamiento de la hipertrofia del cornete inferior tuvieron efectos favorables sobre la función respiratoria, aunque la cirugía se mostró más eficaz para la mejoría de los síntomas a nivel de la región posterior de la cavidad nasal. Con respecto a la función olfativa, el tratamiento con esteroides mejoró la discriminación y los valores de puntuación total, mientras que el tratamiento con radiofrecuencia mejoró sólo la identificación del olor. La sensación subjetiva de mejora de la obstrucción nasal (VAS) fue mejor con el tratamiento quirúrgico.
- En el otro ECA(9) 84 pacientes con obstrucción nasal crónica e hipertrofia de cornetes fueron aleatorizados a recibir tratamiento quirúrgico (reducción del cornete inferior por radiofrecuencia)(n= 41) o tratamiento médico con esteroides nasales (n= 43). A los 3 meses los pacientes cambiaban los métodos de tratamiento, y por lo tanto, ambos grupos habían sido tratados con ambas técnicas al final del estudio (6 meses). El flujo nasal fue medido con rinomanometría en la primera visita y posteriormente antes y después de cada tratamiento. Además, en la primera visita y después de cada tratamiento, los pacientes recibieron un cuestionario, donde se les pidió responder a varias preguntas relativas a su síntomas utilizando una escala de 1 a 10. Los resultados mostraron que para la mayoría de los aspectos evaluados la reducción quirúrgica es más efectiva que el uso aislado de esteroides y que en ciertos casos la cirugía en combinación con el esteroide nasal podría ser recomendable, especialmente en los casos con secreción nasal molesta y estornudos. Como conclusión se señala que la reducción del cornete mediante cirugía es útil y efectiva tanto en combinación con esteroides nasales y como de forma aislada. No obstante, persisten las dudas sobre la duración post-quirúrgica del alivio de los síntomas y sobre los factores que pueden contribuir a la recidiva de la hipertrofia de los cornetes y la congestión nasal.
