Los sumarios de evidencia (1,2) y las revisiones sistemáticas(3-10) identificadas, varias de ellas incluidas en informes de evaluación de tecnologías sanitarias, coinciden en señalar que en grupos de pacientes seleccionados (con entrenamiento, predisposición y facilidades institucionales para poder realizarlo) la automonitorización de la anticoagulación oral crónica (AOC), mejora el control analítico, reduce episodios tromboembólicos, sin que se incrementen los episodios severos de sangrado, y parece reducir mortalidad.
Sobre la evaluación económica de la automonitorización en la AOC, hay diversos estudios, muy heterogéneos, con diferentes resultados, sin que se pueda concluir que la automonitorización sea coste-efectiva, comparada con otras estrategias y de acuerdo con la variable de años de vida ajustados según calidad de vida (AVAC).
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane(3), que no incluye entre las variables de resultado la valoración económica, diferencia la intervención de los ensayos incluidos, entre autovigilancia y autocuidado. En el autocuidado los pacientes se realizan el autoexamen y ajustan su medicación según un régimen de dosis predeterminado; y en la autovigilancia, se realizan el autoexamen y llaman a un servicio sanitario para que les informen del ajuste apropiado de la dosis.
- En los ensayos de autocuidado se mostraron reducciones significativas en los eventos tromboembólicos y en la mortalidad por todas las causas ; no así en los de autovigilancia.
- La autovigilancia redujo significativamente las hemorragias graves aunque no se observó lo mismo con el autocuidado .
- Entre las conclusiones, los autores destacan que:
- En comparación con la vigilancia estándar, los pacientes que realizan la autovigilancia o el autocuidado pueden mejorar la calidad del tratamiento de anticoagulación oral.
- Se observó una reducción en el número de eventos tromboembólicos y la mortalidad sin un aumento en los efectos perjudiciales.
- Sin embargo, la autovigilancia o el autocuidado no fueron posibles en cerca de mitad de los pacientes que necesitaron tratamiento anticoagulante. Los motivos incluyeron la negativa de los pacientes, la exclusión por parte del médico general y la imposibilidad de completar el entrenamiento.
El Informe de evaluación de tecnologías sanitarias de la Agencia de Andalucía actualizado en 2013(4), sobre las implicaciones económicas comenta que :
- Un problema adicional para la adopción de estos sistemas de seguimiento y control en la práctica clínica podría ser el alto coste de los coagulómetros y del material necesario para su funcionamiento.
- La revisión sistemática recogió 7 evaluaciones económicas realizadas desde diversas perspectivas. En global, el autocontrol estuvo asociado con un mayor coste sanitario comparado con el seguimiento usual.
- Sin embargo, el análisis coste- efectividad favoreció al autocontrol en 5 trabajos, aunque esta superioridad no quedó clara en el resto, incluido el estudio realizado en Cataluña en 2003(8).
- En un informe de evaluación de tecnologías publicado en 2007(6), se realizó una evaluación económica siguiendo un modelo de Markov. El coste incremental por año ajustado por AVAC ganado con el ajuste de dosis por el propio paciente fue 122.365 £ (142.948,51 €) en 5 años y 63.655 £ (74.378,89 €) en 10 años. Por ello, el autocontrol como sistema de control del anticoagulación oral en población general en el Reino Unido se consideraría una opción con baja probabilidad de ser costo-efectiva comparado con el cuidado estándar. El informe concluyó que la adopción extendida de este tipo de monitorización de la anticoagulación oral crónica supondría para el National Health Service (NHS) un coste adicional estimado de entre 8 y 14 millones de libras anuales.
- El planteamiento de la actualización de estudios coste-efectividad se consideraría como una de las futuras líneas de investigación a valorar a la luz de los resultados obtenidos por las revisiones sistemáticas recientemente publicadas.
Una revisión sistemática publicada en 2011(5) , en el apartado de discusión y referido a las evaluaciones económicas, comenta que:
- Los enfoques y ámbitos de aplicación de las evaluaciones económicas son diferentes, al igual que las conclusiones.
- Así, algunos autores observan que realizar ciertas intervenciones basadas en su uso resulta coste-efectivo, mientras que otros estiman que es de coste-efectividad improbable.
- El único documento(10) que realiza una estimación de la población subsidiaria de empleo de dispositivos portátiles es el informe de la agencia canadiense (CADTH), estimándola en un 24% del total de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales; es además el único trabajo que cifra el mayor coste-efectividad de la técnica tras ajustar según AVAC.
- De forma similar, una minoría de los artículos recuperados corresponde a evaluaciones económicas aunque estas apuntan generalmente a un mayor coste-efectividad de la coagulometría portátil frente a la convencional.
Un informe de evaluación escocés actualizado en 2013(7) concluye que la automonitorización de la AOC es poco probable que sea coste efectiva en Reino Unido.
Por contra, un informe canadiense publicado en 2009(9) , dentro de las diferentes estrategias que analiza, el autocuidado parece ser la que presentaría el mejor coste efectividad.
Un estudio de evaluación económica, no incluido en las revisiones previas (11) examina el coste-efectividad del empleo de coagulómetros portátiles en atención primaria en Bélgica, con diferentes estrategias: en la consulta del médico de familia, o de forma autoadministrada mediante autocuidado o autovigilancia. Tras diversos análisis de sensibilidad, con diferentes opciones, la estrategia del autocuidado sería la que presentaría un mejor coste efectividad relacionado con años de vida ganados.
