Las guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y los sumarios de evidencia(4,5) que abordan el manejo del parto normal, coinciden en no recomendar de forma rutinaria la amniotomia (o rotura artificial de las membranas amnióticas) en mujeres en las que el parto evoluciona de forma favorable, en base a la falta de evidencia de que esta actitud acelere el progreso del parto frente al manejo expectante de la gestante.
En la GPC se recomienda realizar este procedimiento en caso de sospecha de enlentecimiento de la primera o segunda etapa del parto, si las membranas siguen intactas y no hay contraindicación.
Concretamente, la GPC de NICE(1) sobre los cuidados intraparto, recientemente actualizada, recomienda que:
- En caso de que el parto progrese normalmente, no se realice la amniotomía de rutina (no hay evidencia de diferencias en el modo de nacimiento, el uso de epidural, duración del parto o los resultados neonatales entre la amniotomía temprana de rutina, más el uso selectivo de oxitocina, y un manejo más conservador).
- Si se sospecha de retraso en la primera etapa del parto, la amniotomía debe ser considerada en todas las mujeres con membranas intactas, después de explicar a la gestante el procedimiento e indicarle que se acortaría su parto alrededor de una hora y que podría aumentar la fuerza y el dolor de sus contracciones.
- Haya accedido o no la gestante a la amniotomía, se aconseja en todas las mujeres con sospecha de retraso establecido en la primera etapa del parto un examen vaginal 2 horas más tarde, y diagnosticar el retraso si el progreso es menor de 1 cm. Y, en las mujeres con membranas intactas en los que se confirma un retraso en la primera etapa del parto, se aconseja a la mujer la amniotomía, y repetir el examen vaginal 2 horas más tarde (tanto si se rompen sus membranas o estas siguen intactas).
- En caso de sospecha de retraso en la segunda etapa del parto (progreso inadecuado, en términos de rotación y/o descenso de la presentación, después de 1 hora de segunda etapa activa de parto en nulíparas o después de 30 minutos en multíparas), también se aconseja un examen vaginal y luego ofrecer la amniotomía si las membranas están intactas
La GPC del "Institute for Clinical Systems Improvement" de 2013(2) incluye, entre las posibles intervenciones a realizar en el manejo de la prolongación de la primera etapa del trabajo de parto, la rotura artificial de las membranas, en caso de membranas intactas y si no hay contraindicaciones. Añade, sin embargo, que a pesar de que la amniotomía se realiza a menudo en casos de parto prolongado como una intervención aislada, no hay evidencia de que acorte la duración del trabajo de parto ni reduzca el riesgo de parto por cesárea.
Por último, en la GPC española sobre el parto normal(3) encontramos que:
- Se recomienda no realizar amniorrexis artificial ni perfusión de oxitocina de forma rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados.
- Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se recomienda, entre otras medidas, que si las membranas están intactas se proceda a la amniorrexis.
Al dar respuesta a la cuestión de cuál es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusión rutinaria de oxitocina, los autores de la guía exponen que “La amniorrexis artificial rutinaria, acompañada o no de perfusión de oxitocina es uno de los procedimientos más comunes en obstetricia. Se practica con el propósito principal de aumentar las contracciones y, por tanto, de disminuir la duración del parto. Sin embargo, hay interrogantes en cuanto a los efectos no deseados sobre la madre y el feto. No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de epidural, duración del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina frente a un manejo más conservador de la primera etapa del parto”. Se añade que cuando existe un retardo del parto, la amniorrexis seguida de infusión de oxitocina a bajas dosis acorta la duración de la primera etapa del parto y mejora el grado de satisfacción materna, pero no mejora las tasas de partos vaginales ni otros resultados.
Respecto a la ausencia de efecto en el progreso del parto espontáneo de la rotura artificial de las membranas, se comentan los resultados de una revisión sistemática de la Cochrane actualizada en 2013(6) que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorios (5583 mujeres) y comparó el resultado del parto en mujeres manejadas con amniotomía artificial frente a aquellas en los que se planteó la preservación de las membranas intactas. En comparación con el grupo control:
- La amniotomía no dió lugar a una reducción significativa en la duración de la primera etapa del trabajo de parto (diferencia de medias -20,4 minutos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -95,9 a 55,1 minutos) o en la segunda etapa (diferencia de medias -1,33 minutos, IC del 95% -2.92 a 0.26 minutos). La falta de reducción significativa se observó en mujeres primíparas y multíparas.
- La amniotomía redujo significativamente el riesgo de parto disfuncional (riesgo relativo [RR] 0,60; IC del 95%: 0,44-0,82) y de estimulación con oxitocina (RR 0,72; IC del 95%: 0,54 a 0,96). Sin embargo, hubo una tendencia hacia un aumento de la tasa de partos por cesárea (RR 1,27; IC del 95%: 0,99 a 1,63). Por lo tanto, las reducciones en el uso de oxitocina y de parto disfuncional se considera no fueron clínicamente ventajosas.
- La amniotomía no aumentó el riesgo de infección materna o el uso de estupefacientes o de analgesia/anestesia epidural.
Una limitación del análisis fue la falta de consistencia en el momento de la amniotomía con respecto a la dilatación cervical. Además, del 20 al 60% de las mujeres asignadas al grupo de control recibió una amniotomía en alguna etapa de su parto.
No se han encontrado ensayos clínicos en los que se compare la duración de la primera etapa del parto en mujeres con amniorrexis espontánea frente a amniotomía artificial (probablemente debido a la diferente actitud terapéutica recomendada adoptar en caso de gestantes en trabajo de parto y rotura de bolsa espontánea).
